Incontinence urinaire
C'est la perte involontaire d'urine, objectivement démontrable et constituant un problème social ou d'hygiène.
Il existe plusieurs types d'incontinence urinaire et donc plusieurs traitements. Le diagnostic est établi après la réalisation d'un interrogatoire précis et des examens complémentaires.
L'incontinence urinaire féminine est fréquente et sous-estimée. Les facteurs favorisants sont : l'obésité, les efforts physiques en poussée répétés, les accouchements par voie naturelle et les infections chroniques.
L'incontinence urinaire chez l'homme est plus rare que chez la femme et résulte le plus souvent des conséquences d'une chirurgie (après cancer de prostate, de la vessie ou du rectum), d'une radiothérapie pelvienne ou d'un problème neurologique.
On parle de fausse incontinence lors des mictions par regorgement, c'est à dire lorsque la vessie reste pleine en permanence en raison d'un obstacle au niveau de l'urètre (adénome de prostate ou sténose de l'urètre) et que le trop plein vésical s'écoule involontairement. Le traitement dans ce cas est de drainer les urines par une sonde vésicale ou un cathéter sus pubien et de traiter l'obstacle ultérieurement.
L'incontinence urinaire vraie (à vessie vide ou peu remplie) lors d'effort ou par impériosité sera documentée par un bilan urodynamique.
Le traitement chirurgical consiste si l'incontinence est modérée à poser une bandelette sous l'urètre pour faire compression.
Par contre en cas d'incontinence urinaire sévère, le sphincter artificiel reste la solution de choix ( sphincter artificiel AMS ). Le sphincter urinaire artificiel est le traitement de référence de l'incontinence urinaire chez l'homme en particulier mais aussi chez la femme dans les cas d'insuffisance sphinctérienne majeure.
C'est un dispositif hydraulique qui comprend trois pièces : une manchette remplie d'eau qui entoure l'urètre et le maintient clos en mode désactivé, une pompe palpable sous la peau (dans le scrotum chez l'homme, la grande lèvre chez la femme) qui déclenche le dégonflement de la manchette et par conséquent permet l'ouverture de la lumière de l'urètre, et un ballon pré rempli qui sert au rééquilibrage des pressions dans chaque élément et permet un retour à la fermeture de la manchette urétrale.
Ce dispositif est efficace, invisible et d'utilisation simple.
Le bilan urodynamique consiste à mesurer le fonctionnement de la vessie et du sphincter urinaire. C'est l'examen, associé à l'interrogatoire et à l'examen clinique déterminant pour comprendre le mécanisme de l'incontinence. L'exploration urodynamique n'est pas systématique ; elle est plutôt réservée aux cas les plus complexes ou lorsqu'une chirurgie est envisagée.
L'examen dure de 30 à 45mm. il n'est pas nécessaire d'être à jeun. Il faut au préalable avoir éliminé une infection urinaire en réalisant un E.C.B.U.
Les principaux types d'incontinence
L'incontinence urinaire d'effort
C'est la perte d'urine lors de la toux, les éternuements ou les efforts physiques.
Le premier palier du traitement est la rééducation qui permet d'obtenir une certaine amélioration.
En cas d'échec, le traitement chirurgical est proposé. Le principe de l'intervention consiste à positionner sous le canal de l'urètre par l'intermédiaire d'une incision vaginale une fine bandelette en nylon tricoté qui aura pour but de soutenir le col de la vessie et de l'urètre.
L'intervention peut être réalisée sous tout type d'anesthésie et nécessite 1 à 2 jours d'hospitalisation.
Le taux de réussite de cette technique de bandelettes est actuellement proche de 90 à 95%.
L'incontinence par impériosités
Dans ce cas, les pertes d'urines sont causées par une hyper activité de la vessie qui provoque des contractions vésicales pouvant conduire à des fuites. Le traitement est médical et consiste à prescrire des médicaments de la famille des anticholinergiques.
L'incontinence mixte représente 30% des incontinences urinaires.
C'est l'association d'une incontinence à l'effort et d'une incontinence par impériosité.
Pathologies des OGE
Hydrocèle
Il s'agit de l'accumulation de liquide autour du testicule. Cette affection est totalement bénigne mais récidive en cas de ponction. La cure chirurgicale de l'hydrocèle consiste à enlever cette membrane appelée vaginale, ou à la plicaturer.
Phimosis
C'est le terme médical utilisé lorqu'il existe un rétrécissement du prepuce empêchant ainsi un décalottage complet.
Dans ce cas, la posthectomie ou circoncision est alors indiquée.
Courbure de verge (maladie de Lapeyronie) :
Cette maladie d'origine inconnue décrite par un chirurgien montpelliérain au XVIIIè siècle nommé François Gigot de Lapeyronie, est souvent méconnue du grand public et pourtant bien plus fréquente qu'on ne l'imagine. Elle se manifeste par l'apparition dune plaque de fibrose au niveau des corps caverneux occasionnant une courbure de verge et parfois des douleurs lors des érections. L'évolution est imprévisible, souvent par poussée, elle régresse rarement spontanément.
Les traitements médicamenteux sont peu efficaces. Les ondes de chocs permettent souvent une réduction des douleurs et légèrement de la courbure. En cas d'échec ou de courbure ne permettant plus de rapport sexuel, la chirurgie correctrice de verge voire la pose d'une prothèse sera la solution.
Calculs urinaires
Les calculs urinaires représentent une grande part dans les maladies urologiques. La formation de calculs est due à la présence d'éléments dans les urines capables de s'agréger, surtout en cas de diurèse insuffisante (lorsqu'on boit peu). Ces calculs se forment généralement dans le rein et peuvent migrer le long de l'appareil urinaire.
En cas d'obstacle prostatique chronique, des calculs peuvent aussi se former dans la vessie.
Les calculs du rein peuvent être symptomatiques ou douloureux. En cas de passage dans l'uretère, ils peuvent provoquer une colique néphrétique, très douloureuse.
Le traitement est fonction de la taille et de la localisation du calcul et comprend:
- la lithotritie extracorporelle,
- l'ablation par voie laparoscopique
et l'urétéroscopie
Infections urologiques
CHEZ LA FEMME
- La cystite simple et compliquée :
La cystite aigue chez la femme jeune est classique, et se définit par une infection bactérienne des urines responsable de brûlures mictionnelles, douleurs pelviennes et de mictions fréquentes mais sans fièvre. Un traitement antibiotique minute permet une guérison rapide. Des règles simples d'hygiène permettent d'éviter bon nombre de récidives. Une grande majorité des femmes vont faire au moins une cystite dans leur vie. Lorsque les cystites se répètent plus de 4 fois dans l'année ou résistent au traitement, un avis auprès votre urologue est souhaitable. L'examen bactériologique des urines (ECBU) est l'examen clé pour une prise en charge efficace d'une telle situation. Après examen clinique, d'autres examens (cystoscopie, echographie pelvienne, scanner abdomino pelvien) pourront être prescrits afin de préciser la cause des cystites à repetition et ainsi adopter le traitement adequate.
- La pyélonéphrite
La pyélonéphrite aigue de la femme jeune est relativement fréquente et est souvent la conséquence d'une cystite aigue négligée. Elle se manifeste par des signes de cystite, de la fièvre à plus de 38,5°C, des douleurs de la fosse lombaire. Un traitement antibiotique est indiqué juste après avoir réalisé un ECBU. Une échographie rénale à la recherche d'une dilatation des cavités pyélocalicielles doit être réalisée dans les 24 heures et si besoin un drainage des cavités rénales doit être réalisé en plus d'une antibiothérapie intra veineuse à large spectre.
Si la pyélonéphrite reste une infection grave à risque de complications d'abcès rénal, de septicémie voire de choc septique, une prise en charge rapide permet une guérison avec récupération complète du rein dans la majorité des cas.
- Prévention et traitement
Le respect de règles d'hygiène simples permet de réduire considérablement le risque d'infection urinaire basse (=cystite) ou haute (=pyélonéphrite) :Bien s'hydrater (1 à 2 litre par 24 h réparti dans la journée), éviter la constipation, ne pas se retenir trop longtemps en cas d'envie d'uriner, faire une toilette intime avec un savon à pH neutre une à deux fois par jour, s'essuyer après être aller à la selle d'avant en arrière et non pas l'inverse, ne pas porter de sous vêtements en synthétique mais plutôt en coton, pas de vêtements trop serrés qui favorisent la macération, et enfin aller uriner après un rapport sexuel sont les bases de la prévention des infections urinaires.
CHEZ L'HOMME
- L'urétrite
Elle se manifeste par des brûlures lors des mictions, parfois un écoulement purulent ou translucide au niveau de l'urètre et surviennent après un rapport sexuel non protégé. Les germes les plus fréquemment retrouvés sont Chlamydia, Gonocoque, Trichomonas. Le traitement antibiotique doit être prescrit aux deux partenaires sexuels et sera adapté en fonction du germe retrouvable sur un prélèvement urétral ou sur un ECBU du premier jet d'urine. Les sérologies des autres IST comme l'hépatite B et C et le VIH seront vérifiées.
- L'orchyépididymite et l'orchite
L'orchyépididymite est une infection bactérienne qui touche l'homme jeune (MST le plus souvent) et le sujet plus âgé (germes urinaires), qui se présente comme une douleur parfois brutale du testicule avec un œdème, une rougeur de l'épididyme. La torsion du testicule, en est le principal diagnostic différentiel. Le traitement se fera donc par une antibiothérapie adaptée selon le contexte et la gravité de l'infection, du repos et une suspension testiculaire.
Elle doit durer au minimum 15 jours, mais un traitement d'un mois et le plus souvent nécessaire. La complication d'une telle infection est l'abcédation, avec rarement une fonte purulente du testicule, mais surtout des risques d'infertilité du testicule touché, d'où l'importance de recevoir un traitement efficace dans les plus brefs délais
- La prostatite aigue et chronique
La prostatite aigue se définit par une infection de la prostate, avec des signes d'irritation urinaire, de la fièvre souvent supérieure à 39°C et des frissons. Elle peut s'accompagner de dysurie voire de rétention aigue d'urines qui nécessite la pose d'un cathéter dans la vessie à travers la peau du pelvis (cathéter sus pubien). Le traitement antibiotique de 3 à 6 semaines est la règle.
La prostatite chronique est plus difficile et se traduit cliniquement par un florilège de signes type pollakiurie, dysurie intermittente, douleurs urétrales, douleurs périnéales surtout en position assise. Les examens biologiques et radiologiques sont peu contributifs. Des traitements d'épreuves sont souvent proposés afin de soulager le ou les symptômes, mais il n'existe pas à proprement parler de traitement étiologique bien défini.
Prolapsus
C'est la "descente d'organe" dans le langage commun. Il est provoqué par le vieillissement progressif des tissus du périnée féminin. Le prolapsus est favorisé par les accouchements par voie basse surtout s'ils ont été difficiles, la ménopause, l'age et les facteurs augmentant la pression abdominale comme l'obésité et les efforts de poussées importants.
Le signe ressenti en 1er est la sensation de poids dans le pelvis et l'apparition d'une boule dans le vagin.On observe également parfois des difficultés à uriner, des infections urinaires à repetitions et des saignements par érosion vaginale. Cela concerne surtout les femmes ayant eu plusieurs accouchements parfois difficiles, de plus de 50 ans.
Le retentissement psychologique et social ne doit pas non plus être négligé.
On parlera de cystocèle (cysto = vessie) quand la paroi antérieure du vagin descend, de rectocèle quand la paroi postérieure du vagin descend, hystérocèle quand l'utérus descend.
Le traitement fait appel à la reeducation qui peut apporter un certain bénéfice mais guérit rarement le prolapsus.
La correction du prolapsus se fait de façon chirurgicale et consiste à fixer par l'intermédiaire d'une bandelette en polypropylène les organes du pelvis au promontoire (face antérieure de la 1ere vertèbre sacrée).
Il arrive parfois d'associer à ce geste une pose de bandelette d'incontinence en prévention car le prolapsus peut masquer une véritable incontinence urinaire d'effort.
Cette chirurgie est pratiquée très souvent par coelioscopie surtout chez la femme jeune ou par abord vaginale chez la patiente plus âgée.