L'augmentation de volume de la prostate, adénome prostatique ou hypertrophie bénigne prostatique (HBP) est une pathologie de la partie centrale de la prostate. Elle peut avoir comme conséquence l'apparition progressive d'une gêne à l'évacuation des urines ou des envies fréquentes d'uriner et d'autres complications (lithiase, hématurie, rétention d'urines...).
Une intervention chirurgicale est indiquée lorsque le traitement médical n'est plus efficace et dans le cas de complications.
Technique opératoire
Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale.
L'adénomectomie prostatique chirurgicale consiste à retirer la totalité de l'adénome, c'est-à-dire la partie centrale de la prostate, en passant au travers de la vessie ou directement par incision de la capsule prostatique. La prostate périphérique est laissée en place.
Elle nécessite une incision cutanée de quelques centimètres au dessus du pubis.
Le tissu prostatique retiré est conservé pour être analysé au microscope.
En fin d'intervention, un drain aspiratif est placé au niveau de la zone opératoire. Une sonde vésicale, mise en place pendant l'intervention, est maintenue pendant plusieurs jours suivant les recommandations de votre urologue. Elle peut permettre de laver la vessie de façon continue avec du sérum pour éviter la formation de caillots de sang et l'obstruction de la sonde.
Analyse anatomopathologique
La pièce opératoire est systématiquement analysée par le médecin anatomopathologiste pour confirmer qu'il s'agit d'une lésion bénigne.
Suites habituelles
Le drain est retiré après 1 à 3 jours.
Le délai pour l'arrêt du lavage de la vessie et le retrait de la sonde est variable, habituellement de quelques jours et il est décidé au cas par cas par votre chirurgien. Lorsque des caillots sanguins obstruent la sonde, un lavage de vessie avec une seringue à gros embout est utilisé pour rétablir la perméabilité de la sonde.
Vous pouvez ressentir une irritation du canal urinaire dans les heures ou les jours qui suivent l'intervention. Un traitement contre la douleur est prescrit si besoin. La douleur appelée « poussée sur sonde » peut survenir par intermittence, elle correspond à un spasme de la vessie et se caractérise par une envie douloureuse d'uriner malgré la sonde.
Un traitement anticoagulant est prescrit en postopératoire pour prévenir le risque de phlébite.
Les fils ou les agrafes cutanés sont retirés dans un délai de 10 à 12 jours.
La reprise de vos activités doit être progressive en évitant les efforts et les rapports sexuels pour un mois. Au-delà, il n'y a aucune restriction particulière.
Le résultat fonctionnel sur les mictions est progressif dans un délai d'environ 3 mois. Pendant cette période, vous pouvez ressentir des envies pressantes ou des brûlures en urinant.
Suivi postopératoire
Le suivi est réalisé habituellement une fois par an par l'urologue ou le médecin traitant du patient.
Si un cancer de la prostate est diagnostiqué sur le tissu prostatique retiré lors de l'intervention, votre urologue vous précisera les conditions du suivi.
Une repousse de l'adénome peut se produire plusieurs années après l'intervention, avec réapparition des symptômes urinaires. Par ailleurs, un cancer de la prostate peut survenir à distance sur la prostate restante, sans que cela n'ait de lien avec l'intervention.
Risques et complications
Dans la majorité des cas, l'intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :
• Certaines complications sont liées à votre état général et à l'anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation préopératoire avec le médecin anesthésiste ou le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l'intervention sont rares, mais possibles :
Le saignement peut être présent pendant plusieurs jours à quelques semaines après l'intervention. Une ré intervention peut être nécessaire pour retirer des caillots sanguins dans la vessie.
La rétention urinaire (blocage de la vessie ou défaut de contractilité du muscle vésical) est une complication possible. Dans la période postopératoire précoce, elle peut être due à la présence de caillots secondaires à une reprise du saignement (chute d'escarre). Une sonde vésicale est posée pendant quelques jours si une rétention urinaire par cailloutage survient.
L'infection urinaire, complication la plus fréquente, peut conduire votre urologue à vous prescrire un traitement antibiotique et à vérifier que votre vessie se vide correctement. Si vous avez de la fièvre ou des brûlures urinaires, n'hésitez pas à prendre contact rapidement avec votre médecin traitant ou votre urologue.
La phlébite est une complication possible, mais le risque est réduit par l'injection sous-cutanée d'anticoagulants.
La cicatrice cutanée peut s'infecter (abcès). En cas de douleur au niveau de la cicatrice, de rougeur ou d'écoulement de pus, il faut contacter votre chirurgien. Un écoulement d'urine par la cicatrice peut nécessiter de reposer la sonde pour une durée de plusieurs jours.
Il n'existe habituellement pas de troubles de l'érection après ce type d'intervention.
Le risque d'éjaculation rétrograde est très fréquent. Celle-ci se caractérise par l'absence d'émission de sperme au moment de l'orgasme. Elle est secondaire à l'ouverture du col de la vessie provoquée par le retrait de l'adénome.
L'incontinence urinaire est rare, le plus souvent transitoire.
Dans de rares cas, peut survenir un rétrécissement secondaire du canal de l'urètre ou du col de la vessie ou encore du méat urétral pouvant nécessiter une ré-intervention.
Les fuites urinaires à l'effort sont la conséquence de l'altération des structures de soutien de la vessie et de l'urètre.
L'intervention consiste à positionner sous l'urètre par voie rétro pubienne (en arrière du pubis) une bandelette synthétique en polypropylène qui permet de remplacer les structures de soutien défaillantes.
Le traitement de votre incontinence urinaire n'est pas une nécessité vitale. En fonction de votre gêne, vous décidez avec votre urologue de l'intérêt de cette intervention.
Préparation à l'intervention
Une analyse d'urine est réalisée avant l'intervention. En cas d'infection urinaire, l'intervention est différée le temps d'obtenir la stérilisation des urines.
Technique opératoire
Au bloc opératoire, vous êtes installée en position gynécologique : une courte incision est pratiquée sur la paroi du vagin juste en dessous de l'urètre.
Deux courtes incisions au dessus du pubis permettent le passage de la bandelette. Celle-ci est passée au moyen d'une aiguille de chaque côté de l'urètre et est posée sans tension sous le canal de l'urètre.
La durée de l'intervention est courte, le plus souvent inférieure à 30 minutes. En fin d'intervention, l'urologue peut laisser temporairement une sonde urinaire pour que votre vessie soit au repos.
Suites habituelles
Le moment de l'ablation de la sonde urinaire (habituellement de quelques heures à 24 heures sauf situation particulière) est défini par le chirurgien. A l'ablation de la sonde, vous pouvez ressentir quelques brûlures et constater que votre vessie se vide plus lentement. Les douleurs au niveau de la face interne des cuisses sont rarement importantes et souvent temporaires.
La durée d'hospitalisation est le plus souvent inférieure à 48 heures. Sous certaines conditions, l'intervention peut être réalisée en ambulatoire.
La convalescence à prévoir est de quelques jours. Vous devez vous abstenir de porter des charges lourdes, de faire du sport, de prendre des bains (douches autorisées) et d'avoir des rapports sexuels avec pénétration vaginale pendant un mois pour permettre la cicatrisation de l'incision vaginale. Pendant cette période, quelques pertes vaginales peuvent survenir et sont tout à fait normales.
Une consultation de contrôle avec votre urologue est prévue quelques semaines après votre sortie.
Risques et complications
Dans la majorité des cas, l'intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :
- Hémorragie – Hématome
Cette complication est très rare et nécessite exceptionnellement une ré-intervention ou une transfusion sanguine.
- Douleurs
Les douleurs sont le plus souvent inexistantes. Cependant, exceptionnellement des douleurs peuvent durer et dans de rares cas, nécessiter l'ablation de la bandelette.
- Infection
Une infection urinaire est possible après l'intervention nécessitant la prescription d'antibiotiques. Exceptionnellement, la bandelette peut aussi être intéressée par une infection.
- Difficultés à uriner
La reprise des mictions à l'ablation de la sonde est parfois difficile et peut nécessiter quelques jours supplémentaires de sondage. Le chirurgien juge de la conduite à tenir : détendre la bandelette ou attendre que la vessie retrouve une contraction normale. A distance de l'intervention, il est possible de constater un ralentissement du jet urinaire. Cependant, des difficultés importantes pour uriner peuvent persister, d'où la nécessité de recourir à des sondages répétés ou à un drainage vésical par cathétérisme sus-pubien (drainage direct dans la vessie). Le chirurgien juge alors de la nécessité d'une ré-intervention (section ou ablation de la bandelette).
- Retard de cicatrisation
Normalement, la cicatrisation est obtenue en un mois. Le retard de cicatrisation est très rare et peut survenir essentiellement au niveau du vagin.
- Erosion tardive
L'érosion tardive de l'urètre ou du vagin est exceptionnelle.
- Les besoins impérieux d'uriner (urgenturie)
Ils sont le plus souvent modérés, parfois cependant à l'origine de fuites. Ils seront souvent régressifs avec le temps, éventuellement avec un traitement médical. S'ils persistent, le chirurgien peut faire des examens complémentaires afin de déterminer la solution la plus adaptée à votre cas.
- Sexualité
Votre sexualité n'est pas modifiée par l'intervention. Dans de très rares cas, des douleurs peuvent survenir lors de la pénétration.
La lithiase vésicale désigne la maladie en rapport avec la formation de calculs dans la vessie. Ces calculs (« pierres ») pouvant atteindre plusieurs centimètres sont formés d'agrégats de diverses substances minérales (calcium, phosphates, magnésium...) et organiques. Ils peuvent être associés ou non à la présence d'autres calculs dans le reste de l'appareil urinaire.
Le plus souvent, chez l'adulte, ces calculs se forment du fait :
• D'une mauvaise vidange vésicale, en raison d'un obstacle sous-vésical ou d'un dysfonctionnement de la vessie d'origine neurologique.
• Plus rarement, en raison de la présence d'un corps étranger intra-vésical, d'anomalies anatomiques ou d'antécédents chirurgicaux urologiques.
• De façon exceptionnelle, on ne retrouve pas de cause urologique et la lithiase peut être due à un désordre métabolique.
Ainsi, chez tout patient sans histoire connue de maladie urologique, votre chirurgien recherche toujours une cause de dysfonction vésicale ou un obstacle expliquant les symptômes. En effet, si une cause est retrouvée (par exemple une prostate augmentée de volume faisant obstacle à l'écoulement de l'urine) il faut également la traiter pour éviter une récidive.
Les symptômes, quand ils sont présents, sont le plus souvent :
- des infections urinaires,
- des douleurs,
- ou des épisodes de sang dans les urines du fait de l'irritation de la paroi vésicale,
- des troubles mictionnels à type d'envies fréquentes d'uriner, de sensations de blocage partiel ou complet des urines sont également possibles, mais intriqués avec la maladie causale, neurologique ou non, pouvant générer la formation des calculs.
Principe de l'intervention
Le traitement chirurgical de la lithiase vésicale est systématique, quand l'expulsion spontanée des calculs est impossible en raison de leur taille. De plus, la présence de calculs est la conséquence d'une pathologie (obstacle urinaire ou maladie neurologique) qu'il convient le plus souvent de prendre en charge.
Le principe du traitement est de retirer les calculs de la vessie, soit en monobloc en ouvrant la vessie, soit en les fractionnant par voie naturelle trans-urétrale pour en extraire ensuite les débris. Le choix de la voie d'abord est réalisé selon le contexte, la taille et le nombre des calculs et les habitudes du chirurgien. Les calculs de gros volume sont plus souvent extraits par ouverture chirurgicale, les plus petits par endoscopie.
Le traitement de la cause est associé, soit par un acte chirurgical (éventuellement dans le même temps), soit par une prise en charge médicale appropriée.
Préparation à l'intervention
Une analyse d'urines est prescrite avant l'intervention pour en vérifier la stérilité ou traiter une éventuelle infection. Une infection urinaire non traitée conduit à différer la date de votre opération.
Un bilan sanguin est réalisé avant l'intervention.
La prise d'antiagrégant plaquettaire ou d'anticoagulant nécessite d'être arrêtée pendant plusieurs jours ou éventuellement poursuivie à faible dose.
Technique opératoire
L'intervention est réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale.
• Extraction des calculs par incision chirurgicale
Cette opération, autrefois dite « taille vésicale », consiste à ouvrir la vessie, pour retirer les calculs en intégralité. Le traitement d'un obstacle associé (par exemple adénome de prostate) peut être réalisé dans le même temps. Le chirurgien effectue une incision de la paroi abdominale. La vessie est ouverte et peut ainsi être complètement explorée. L'ensemble des calculs est retiré. Une sonde vésicale est mise en place ; la vessie puis la paroi de l'abdomen sont refermées. Un drain à travers la paroi peut être mis en place en dehors de la vessie. Le drainage vésical par sonde urinaire est maintenu quelques jours. Il est parfois nécessaire de mettre en place un drainage supplémentaire de la vessie, par voie abdominale (cathéter sus pubien).
• Lithotritie et extraction par voie naturelle
Menée par voie endoscopique, trans-urétrale, elle consiste à fragmenter les calculs, puis à en extraire les morceaux en totalité. Le chirurgien introduit un cystoscope rigide et les calculs repérés sont fragmentés à la pince, ou par laser, ou par percussion, ou encore par ultrasons. Les débris sont évacués par la même voie. Le geste peut associer un traitement de l'obstacle à l'écoulement des urines (résection trans-urétrale de la prostate le plus souvent). Une sonde urinaire est posée lors de l'opération et conservée pendant quelques jours en cas d'intervention associée sur la prostate.
Suites opératoires
La sonde urinaire et les drains éventuels sont conservés plusieurs jours suivant les indications de votre urologue.
Des antalgiques vous sont prescrits si besoin.
L'injection d'anticoagulants pour la prévention de la thrombose veineuse peut être réalisée en fonction du type d'intervention et de vos facteurs de risque.
Après l'opération, il vous est conseillé d'éviter les efforts importants.
En cas de brûlures urinaires persistantes, d'urines troubles, de fièvre, de difficultés importantes pour uriner, de douleurs importantes ou d'écoulement au niveau du site opératoire, vous devez consulter votre médecin traitant ou votre urologue. La présence de sang dans les urines en quantité importante ou avec caillots peut nécessiter la pose d'une sonde urinaire avec décaillotage et une nouvelle hospitalisation.
Une consultation de contrôle est prévue dans les semaines qui suivent l'intervention.
Risques et complications
Les résultats de cette chirurgie permettant l'ablation complète des calculs sont excellents, Dans la majorité des cas, l'intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :
- Perforation de la paroi vésicale lors d'une intervention par endoscopie.
- Douleurs: elles sont généralement minimes et limitées aux quelques jours suivant l'intervention. Un fond douloureux pelvien peut se prolonger pendant quelques semaines.
- Infections : infection urinaire ou du site opératoire.
- Hématome pelvien.
- Défaut de cicatrisation de la vessie : la paroi de la vessie peut ne pas être étanche ou mal cicatriser, permettant à l'urine de se répandre autour de la vessie, dans le petit bassin. Ces situations nécessitent le maintien prolongé d'une sonde urinaire et dans certains cas, une ré-intervention.
Une anomalie de votre prostate a été détectée par le toucher rectal ou la valeur de PSA sanguin est considérée comme élevée. Différentes affections de la prostate peuvent correspondre à ces anomalies : une infection ou inflammation, une hypertrophie bénigne de la prostate ou un cancer de la prostate.
Un examen au microscope du tissu prostatique prélevé est nécessaire pour établir le diagnostic.
L'absence de diagnostic précis et donc de traitement adapté pourraient vous exposer au risque de laisser évoluer une lésion cancéreuse potentiellement dangereuse.
Préparation à l'intervention
Les biopsies sont réalisées en soins externes ou plus rarement en hospitalisation ambulatoire.
Une possible infection urinaire est éliminée avant l'examen par un interrogatoire ciblé et au moindre doute ou facteur de risque par bandelette urinaire ou examen bactériologique des urines (ECBU).
Il n'est pas nécessaire de réaliser d'examen sanguin de la coagulation en l'absence de facteur de risque hémorragique particulier.
Une préparation intestinale par un lavement rectal évacuateur peut être demandée afin de vider le rectum des selles.
Il n'est pas nécessaire d'être à jeun pour cet examen sauf s'il doit être réalisé sous anesthésie locorégionale ou générale.
Informations à transmettre à votre urologue qui pourraient faire reporter l'intervention :
• Existence d'une infection urinaire, qui fait différer la biopsie jusqu'à stérilisation des urines.
• Prise d'un traitement pour fluidifier le sang ou un anticoagulant, pose d'un stent cardiaque, terrain allergique : certains traitements pourront être modifiés ou interrompus.
• Allergie ou intolérance aux quinolones, ou prise récente de quinolones.
Technique opératoire
L'examen ne prend que quelques minutes.
L'urologue introduit la sonde d'échographie par l'anus. Celle-ci est protégée, lubrifiée et équipée d'un système de visée.
L'inconfort lié à la sonde d'échographie passant dans l'anus est modéré et supportable.
L'urologue réalise ensuite parfois une anesthésie locale et les biopsies (en moyenne 12 prélèvements).
L'aiguille est actionnée par un mécanisme de déclenchement qui produit un claquement sec. Ce bruit peut vous surprendre la première fois, mais la ponction elle-même est habituellement peu douloureuse.
Les fragments de prostate prélevés sont envoyés au laboratoire d'anatomopathologie pour analyse.
Lorsque la série de ponctions est terminée, il peut vous être recommandé de rester allongé quelques minutes, car un lever brutal pourrait provoquer un malaise.
Analyse anatomopathologique
Les prélèvements sont transmis au laboratoire d'analyse anatomopathologique.
Le résultat des biopsies ne sera communiqué par le laboratoire à votre urologue et à votre médecin traitant qu'après un délai de quelques jours.
Suites habituelles
Des saignements sont possibles durant quelques heures à quelques jours dans les selles et dans l'urine, et pendant plusieurs semaines dans le sperme. La douleur, si elle est présente, s'estompe généralement rapidement. Il est parfois conseillé de prendre un antalgique le même jour en cas d'inconfort.
Les biopsies peuvent être réalisées malgré la prise habituelle d'aspirine à faible dose. Une modification du traitement est nécessaire en cas de prise d'anticoagulant ou antiagrégant.
La reprise de l'activité est rapide dès le lendemain des biopsies.
Risques et complications
Les complications qui peuvent se produire après les biopsies sont l'infection de la prostate (prostatite aiguë) et la rétention urinaire (impossibilité d'uriner). Ces complications sont rares, mais peuvent être graves si elles ne sont pas traitées en urgence et de manière adaptée.
• L'infection de la prostate (prostatite aiguë) se manifeste par l'association de fièvre, de frissons (comme lors d'une grippe) et parfois d'envies urgentes d'uriner avec brûlures au moment de la miction. Dans ce cas, après la réalisation de prélèvements sanguins et urinaires, un traitement antibiotique adapté et différent de la famille d'antibiotique que vous avez pris avant les biopsies, est nécessaire en urgence, sans attendre les résultats des examens
• La rétention d'urines se manifeste par l'impossibilité d'uriner ou par des envies très fréquentes d'uriner. Elle nécessite de mettre en place un drainage urinaire.
Votre vessie ne se vide pas correctement par les voies naturelles.
Pour vous soulager, il est nécessaire de permettre à l'urine de s'écouler vers l'extérieur mais il est impossible de rétablir son trajet habituel par le canal de l'urètre.
Les options de prise en charge à ce stade
Un autre traitement possible est la pose d'une sonde urinaire qui permet un drainage des urines à travers un tuyau passé par les voies naturelles.
C'est la solution préférée mais dans votre cas, un cathéter sus pubien est nécessaire.
Principe de l'intervention
Cette intervention consiste à créer une communication entre votre vessie et la paroi antérieure de l'abdomen.
Cette communication permet un écoulement direct des urines depuis la vessie vers l'extérieur.
Les urines sont collectées dans une poche de recueil collée sur la peau de l'abdomen.
Préparation à l'intervention
Un bilan d'hémostase peut être nécessaire.
Technique opératoire
Cette opération peut se dérouler sous anesthésie locale (exceptionnellement sous anesthésie générale)
Après incision de la peau, un cathéter (ou drain) est inséré directement dans la vessie.
Ce cathéter peut être fixé à la peau par un fil non résorbable.
Suites habituelles
• Simples
• Saignement possible sur les premières urines
• Irritation vésicale parfois
Préparation à la sortie et soins à domicile
Des soins locaux avec pansement sont nécessaires. Le pansement local est à changer tous les jours ou tous les 2 jours par une infirmière.
Des calmants pourront être prescrits pour limiter les irritations de la vessie.
Le changement du sac collecteur est à prévoir tous les 2 jours avec des poches de jour de 500 ml s'accrochant par des élastiques à la jambe et des poches de nuit de 1,5 litre.
Risques et complications
• Saignement
• Infection
• Irritation de la peau
• Perte du cathéter
Suivi postopératoire
Classiquement, ce cathéter est temporaire avant une intervention visant à rétablir l'élimination des urines par les voies naturelles.
Le cathéter doit être changé régulièrement, toutes les 6 semaines en général.