• HOMME :

Le but de l'intervention, qui vous est proposée est de traiter l'incontinence urinaire par la mise en place d'un appareillage interne, appelé sphincter artificiel. Les fuites involontaires d'urine sont empêchées par l'appareillage et le patient déclenche volontairement la miction (= action d'uriner) lorsqu'il en ressent le besoin.

La maladie
L'incontinence urinaire d'effort est une des conséquences possibles de la chirurgie de la prostate. Elle peut apparaître après une prostatectomie totale pour cancer de la prostate, ou plus rarement à la suite d'une intervention pour adénome de prostate (adénomectomie par voie haute ou résection de la prostate par voie endoscopique).
Figure 1. Anatomie

A la suite d'une prostatectomie totale, l'anatomie de la région sous vésicale est profondément modifiée (figure 1), le sphincter strié, externe assurant seul le maintien de la continence. Les fuites urinaires peuvent se produire quand ce sphincter externe n'est pas assez efficace du fait d'une élévation brutale de la pression dans la vessie, lors des efforts (toux, rire, activités sportives...).
L'incontinence d'effort peut aussi survenir après une chirurgie prostatique réalisée pour un adénome. La perte d'efficacité du sphincter externe, affaibli à la suite de la chirurgie ou en raison de l'âge, en est la principale cause.

Principe de l'intervention
Le sphincter artificiel est la méthode de choix lorsque les fuites urinaires dépassent 300 à 500 ml/24 heures. En dehors des incontinences chirurgicales post-opératoires, il y a d'autres indications plus rares, chez la femme, en cas de maladie neurologique ou de malformation congénitale.
Certaines conditions dépendent du patient : il doit comprendre le maniement du sphincter et de la poire de commande, être suffisamment habile pour la manipuler effectivement, présenter un état cutané parfait au niveau du périnée et du pli inguinal, consulter au moindre dysfonctionnement.

Existe-t-il d'autres options ?
Après échec de la rééducation périnéo-sphinctérienne, qui est un des moyens pour renforcer le plancher pelvien et réduire l'incontinence, une solution chirurgicale peut être envisagée pour des fuites urinaires persistant plus de 9 mois après la prostatectomie.
Il existe plusieurs possibilités de solutions chirurgicales avec chacune ses spécificités :
• La bandelette sous-urétrale posée en dessous et en arrière de l'urètre pour rétablir la position initiale de la partie proximale de ce canal tout en le comprimant.
• Les ballonnets latéro-urétraux ajustables, placés de chaque coté de l'urètre, sous le col de la vessie, afin de provoquer un obstacle à l'écoulement de l'urine.
• Le sphincter artificiel, détaillé plus loin.
Le choix du traitement repose sur le contexte (état général, âge, maladies déjà connues), la situation clinique (caractéristiques des fuites), l'expérience du chirurgien et la motivation du patient.

Préparation à l'intervention
Avant l'intervention, votre situation peut être évaluée par différents examens :
• Estimation de l'importance des pertes d'urines a l'effort.
• Bilan urodynamique.
• Urethrocystoscopie pour vérifier l'intégrité du canal urétral et de la vessie.
• Questionnaire d'évaluation des symptômes et de la gêne occasionnée.
• Examen cytobactériologique des urines (ECBU), l'intervention n'est réalisée qu'en présence d'urines stériles. Le résultat en est communiqué à votre médecin et à votre chirurgien.
• Bilan préopératoire avec prises de sang (recherche de troubles de la coagulation sanguine en particulier).
• La consultation d'anesthésie est également obligatoire avant l'intervention. Vous êtes informé des modalités de l'anesthésie générale ou locorégionale et des risques de la procédure d'anesthésie. L'anesthésiste peut demander des examens complémentaires (prise de sang ou examen de radiologie).
La pose d'un sphincter artificiel demande :
• Une hospitalisation de quelques jours.
• Une antibioprophylaxie systématique pour prévenir l'infection.
• Une prévention de la thrombose veineuse par injection d'anticoagulants.

Technique opératoire
Le sphincter se compose de trois parties :
• Une manchette gonflable autour de l'urètre, pour stopper totalement l'urine par compression circulaire
• Une pompe qui entraîne l'ouverture de la manchette pour vider la vessie en temps voulu.
• Une poire de commande qui permet de chasser le liquide de la manchette vers le ballon. Cette pompe est placée dans le scrotum, devant un des testicules très en avant et en bas pour être facilement accessible à la manipulation.
Figure 2.

Au repos, la manchette est remplie et écrase l'urèthre, empêchant les fuites d'urine.
Lorsque le patient veut vider sa vessie, il bloque la pompe avec une main et appuie 2 ou 3 fois sur la partie inférieure de la poire de commande avec le pouce et l'index de l'autre main.
Le liquide est chassé vers le ballon réservoir placé latéralement en arrière du pubis, la compression autour de l'urèthre est levée et le patient peut uriner.
Au bout de 2 ou 3 minutes, le liquide revient automatiquement dans la manchette pour écraser l'urèthre.
Pour mettre en place le sphincter, le chirurgien pratique 2 incisions de quelques centimètres : une au niveau du périnée en arrière des bourses ou entre la verge et le scrotum suivant la technique utilisée, et l'autre au niveau d'un pli inguinal, au-dessus du pubis.

Suites habituelles
La sonde urinaire, présente à votre réveil, est conservée au moins pendant 24 heures.
Un traitement antalgique vous est prescrit si besoin. Un traitement anticoagulant est effectué pour la prévention de la thrombose veineuse.
Lorsque vous sortez de l'établissement, le sphincter artificiel n'est pas fonctionnel, il est dit « désactivé », le temps nécessaire à la cicatrisation. Les fuites urinaires sont donc toujours présentes. Au bout de 3 à 5 semaines, le sphincter est activé par votre chirurgien en hospitalisation de jour ou en consultation. La mise en fonctionnement est réalisée en appuyant fortement sur la pompe qui était bloquée. Le sphincter devient fonctionnel, la manchette est gonflée et vous apprenez à le manipuler pour aller uriner.
La durée de l'arrêt de travail est fixée par votre chirurgien.
Les précautions de rigueur après l'opération sont d'éviter les efforts importants (port de charges lourdes supérieures à 5kg , poussée abdominale importante, activités sportives) pendant un mois. Vis-à-vis de la cicatrice périnéale, les bains sont déconseillés (privilégier les douches).
Le rendez-vous pour l'activation du sphincter 3 à 5 semaines après l'intervention est fixé.
Vous devez consulter votre urologue en cas :
• De brûlures urinaires persistantes, d'urines troubles ou d'odeur « forte », de fièvre, de difficultés importantes pour uriner.
• De douleurs ou rougeurs au niveau du site opératoire ou un écoulement à l'endroit de la cicatrice.

Suivi post opératoire
Après mise en place d'un sphincter artificiel, le patient doit porter en permanence sur lui une carte mentionnant son état.
En général, la port d'un sphincter artificiel interdit les activités sur une selle dure (vélo, mais il existe des selles adaptées, équitation...).
Un sphincter artificiel doit être inactivé par un médecin avant la mise en place d'une sonde urinaire, lorsque cela est nécessaire. Une surveillance régulière annuelle est recommandée. N'hésitez pas à consulter votre médecin une fois par an ou spécifiquement en cas d'anomalie.

Risques et complications
Cette intervention est pratiquée depuis les années 1980 dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort après chirurgie prostatique. Les résultats obtenus montrent un rétablissement d'une continence parfaite dans 3 cas sur 4 et sociale dans plus de 90 % des cas. Malgré 10 % de « révisions » à prévoir, la satisfaction des patients est très grande.
Dans la majorité des cas, l'intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :
• Certaines complications sont liées à votre état général et à l'anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste ou le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l'intervention sont rares, mais possibles :
Pendant l'intervention : la technique chirurgicale est stéréotypée. Il peut exister un risque théorique de blessure des organes pelviens ou de l'urètre, ainsi qu'un risque d'hémorragie ou d'hématome.
Après l'intervention :
◦ Les infections de prothèse se produisent avec une incidence de 4,5% et sont une complication grave, imposant d'enlever tous les éléments du sphincter. Les causes peuvent en être une contamination préopératoire par des germes environnementaux ou cutanés, une infection urinaire non diagnostiquée et/ ou des traumatismes de l'urètre.
◦ Les problèmes mécaniques se voient dans 7% des cas en moyenne et sont généralement le fait d'une implantation inadaptée, d'une pression inadéquate dans le ballonnet, de tubulures bloquées ou coudées ou d'une manchette de dimension incorrecte.
◦ Les érosions urétrales précoces résultent soit d'une infection, soit d'une manchette trop petite. Une atrophie ou une fibrose urétrale secondaire à la pression de la manchette peut provoquer une érosion tardive.
◦ L'atrophie urétrale peut favoriser la récidive de l'incontinence, efficacement traitée dans 80% des cas par l'implantation d'une nouvelle manchette après un délai de 6 à 12 mois. La radiothérapie effectuée après la prostatectomie pourrait majorer le risque d'érosion urétrale.
• Les différentes complications imposent une révision, c'est-à-dire une réintervention dans 10 à 15 % des cas.

• CHEZ LA FEMME

L'intervention qui vous est proposée est destinée à traiter votre incontinence urinaire lorsqu'elle est liée à une détérioration de votre sphincter urinaire.

La vessie et l'urètre
La vessie est le réservoir dans lequel l'urine provenant des reins est stockée.
L'urètre est le canal d'expulsion de l'urine vers l'extérieur. Le sphincter permet de fermer l'urètre et assure la continence. L'action d'uriner s'appelle la miction.
Figure 1. Schéma de l'anatomie pelvienne féminine

Pourquoi cette intervention ?
Les fuites urinaires à l'effort peuvent être la conséquence de l'altération du sphincter de l'urèthre. Cette prothèse vise à suppléer votre sphincter déficient en assurant la fermeture de l'urètre pour assurer la continence. La prothèse doit être ouverte manuellement pour que vous puissiez uriner.

Existe t-il d'autres possibilités ?
L'implantation d'une prothèse sphinctérienne urinaire est indiquée lorsque les traitements classiques tels que la rééducation périnéale, les bandelettes sous urétrales, ballons ACT ou injections périurétrales ont été un échec, ne sont pas indiqués ou ne peuvent pas être réalisés dans votre situation.
Le traitement de votre incontinence urinaire n'est pas une nécessité vitale. En fonction de votre gêne et de l'altération de votre qualité de vie, vous déciderez avec votre urologue de l'intérêt de cette intervention.

Comment fonctionne la prothèse ?
Cette prothèse est implantée en totalité à l'intérieur du corps, aucune partie de cette prothèse n'est donc visible. Elle est constituée de trois parties :
• Une manchette qui sera placée autour de l'urètre et du col de la vessie. Lorsque celle-ci est gonflée, elle ferme l'urètre et empêche ainsi les fuites urinaires.
• Un ballon, qui est placé à coté de la vessie, sert de réservoir et de régulateur de pression afin que la manchette appuie suffisamment sur l'urètre pour empêcher les fuites.
• Une pompe placée dans l'une des grandes lèvres, qui vous permettra de dégonfler la manchette de la prothèse lorsque vous souhaitez uriner.
Ces éléments sont reliés par des tubulures flexibles. La prothèse remplit un rôle identique à celui d'un sphincter naturel en maintenant l'urètre fermé pour assurer la continence et en s'ouvrant pour permettre la miction .
Figure 2. Schéma d'un sphincter artificiel

Figure 3. Fonctionnement

Figure 4. Sphincter artificiel

Préparation à l'intervention
Le choix du type d'anesthésie (générale, loco-régionale) dépend de l'avis du chirurgien et du médecin anesthésiste.
Comme pour toute intervention chirurgicale, une consultation d'anesthésie pré-opératoire est nécessaire quelques jours avant l'opération.
S'agissant d'une prothèse, toutes les précautions doivent être prises pour éviter une infection. La préparation de la peau doit être soigneuse et votre chirurgien vous demandera de prendre des douches complètes (corps et cheveux) avec un antiseptique quelques jours avant et le jour de l'intervention. Un examen cytobactériologique des urines doit être effectué quelques jours avant l'intervention afin de vérifier l'absence d'infection urinaire ou le cas échéant, de la traiter avec un antibiotique adapté. En cas d'infection non traitée, l'intervention devra être reportée.

Technique opératoire
L'implantation du sphincter artificiel nécessite une incision située au-dessus du pubis. Parfois, votre chirurgien pourra vous proposer de réaliser l'intervention sous cœlioscopie. Cette intervention nécessite la dissection de la vessie et de l'urètre, qui peut être plus ou moins difficile en fonction de vos antécédents. Une sonde urinaire est placée pendant l'intervention.

Suites habituelles
Le moment de l'ablation de la sonde urinaire sera défini par le chirurgien. A l'ablation de la sonde urinaire, vous pourrez ressentir quelques brûlures et constater que votre vessie se vide plus lentement. Les douleurs sont en règle modérées et temporaires.
La durée d'hospitalisation est adaptée à votre situation, en général de l'ordre d'une semaine.
La prothèse est désactivée (c'est à dire bloquée en position ouverte) au cours de l'intervention grâce à un petit bouton situé sur la pompe. Elle n'est donc pas active pendant quatre à six semaines, le temps que la cicatrisation soit complète afin de ne pas léser l'urètre, et que la manipulation de la pompe ne soit pas douloureuse. Votre incontinence urinaire ne disparaîtra qu'après activation de la prothèse, réalisée par votre chirurgien quatre à six semaines après l'intervention.
La convalescence à prévoir est de quelques semaines, cette durée pouvant être adaptée au travail que vous exercez.
Vous devrez vous abstenir de porter des charges lourdes, de prendre des bains, et d'avoir des rapports sexuels pendant environ un mois, jusqu'à l'activation de la prothèse. Par la suite, cette intervention n'empêche pas les rapports sexuels.
L'utilisation de la pompe vous sera expliquée lors de l'activation du sphincter, jusqu'à cette date il est important de ne pas la manipuler.
Pour uriner, l'ouverture de la manchette de la prothèse est un geste simple effectué par une pression entre pouce et index de l'extrémité souple de la pompe. Lorsque vous appuyez à cet endroit, vous sentez que la pompe se laisse facilement écraser. Il est important de bien presser la pompe à chaque miction. La manchette reste ouverte quelques minutes, vous laissant ainsi largement le temps d'uriner naturellement. Elle se referme ensuite automatiquement.
Des examens de contrôle de la prothèse peuvent être effectués (radiographie, bilan urodynamique, échographie) sur décision de votre chirurgien.

Précautions à prendre
Une carte personnelle vous sera délivrée précisant que vous êtes porteuse d'un sphincter urinaire artificiel. Gardez-là précieusement sur vous. Si une intervention gynécologique ou abdominale était nécessaire, vous devrez prévenir votre chirurgien de la présence de la prothèse afin d'éviter qu'elle soit endommagée au cours de l'intervention. Si un sondage vésical s'avère nécessaire (pour une intervention chirurgicale par exemple, à la suite d'un accident ou pour la réalisation d'un examen médical), il est impératif d'ouvrir le sphincter et de le désactiver avant de mettre la sonde urinaire en place.
La prothèse ne déclenche pas les alarmes des portiques de sécurité des aéroports. Il n'existe également aucune incompatibilité avec la réalisation de radiographies ou d'imagerie par résonance magnétique (IRM).
Le sport n'est pas contre-indiqué. Si vous souhaitez faire du vélo, il est préférable d'utiliser une selle adaptée : large, creuse au milieu avec un bec court, afin d'éviter les pressions et frottements sur la pompe.

Risques et complications
Dans la majorité des cas, l'intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :
• Certaines complications sont liées à votre état général et à l'anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste ou le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l'intervention sont rares, mais possibles :
Les complications pendant l'intervention

Plaie de la vessie
Elle peut être favorisée par des interventions chirurgicales antérieures. Votre chirurgien peut être amené à ouvrir délibérément la vessie au cours de l'intervention. Cette ouverture peut nécessiter quelques jours de sondage supplémentaires.
Plaie du vagin ou plaie de l'urètre
Elles sont également favorisées par les interventions précédentes. Elles peuvent conduire à l'impossibilité d'implanter la prothèse.
Il est rappelé que toute intervention chirurgicale comporte un certain nombre de risques y compris vitaux, tenant à des variations individuelles qui ne sont pas toujours prévisibles. Certaines de ces complications sont de survenue exceptionnelle (plaies des vaisseaux, des nerfs et de l'appareil digestif) et peuvent parfois ne pas être guérissables.
Au cours de cette intervention, le chirurgien peut se trouver en face d'une découverte ou d'un événement imprévu nécessitant des actes complémentaires ou différents de ceux initialement prévus, voire une interruption du protocole prévu.

Les complications postopératoires
Rétention urinaire
En raison d'un œdème, d'un hématome post-opératoire ou d'une faible contraction de votre vessie, les mictions peuvent être difficiles après l'ablation de la sonde urinaire, avec une vidange incomplète de votre vessie. Cela peut imposer de remettre en place la sonde urinaire pendant plusieurs jours. Si ce problème persistait, votre chirurgien pourrait vous proposer un apprentissage d'auto-sondages pour vider régulièrement votre vessie.

Infection urinaire
Une infection des urines est possible en post-opératoire. Si vous souffrez de brulures en urinant, que les urines sont troubles, ou que vous avez de la fièvre, vous devez contacter votre chirurgien dans les meilleurs délais.
Infection de la prothèse, érosion de l'urètre, de la vessie, du vagin ou de la peau
Malgré toutes les précautions prises, une infection de la prothèse est possible. Elle peut être également favorisée par une mauvaise cicatrisation des tissus, la prothèse érodant alors l'urètre, le vagin, la vessie ou la peau. Une infection ou une érosion impose l'ablation du matériel.

Qualité des rapports sexuels
L'intervention permet le plus souvent d'améliorer votre sexualité du fait de la disparition des fuites.
Très rarement, des douleurs peuvent exister au niveau de la grande lèvre ou du vagin.
Panne
Le sphincter urinaire artificiel est utilisé depuis plus de 30 ans, ce qui permet de connaître son fonctionnement à long terme. Des pannes peuvent survenir, du fait d'une fuite dans le circuit ou d'un dysfonctionnement de la pompe et nécessiter une réintervention.
Une désactivation accidentelle de la prothèse lors de la manipulation de la pompe est rare. Elle se manifeste alors par une récidive des fuites avec difficultés de manipulation de la pompe. Contactez votre chirurgien pour qu'il effectue la réactivation.

Récidive de l'incontinence urinaire
Elle peut être en rapport avec une panne ou une désactivation de la prothèse ou d'autres causes indépendantes de celle-ci. Contactez votre urologue si des fuites urinaires réapparaissent.