Prostatectomie-totale :
L'intervention qui vous est proposée est destinée à enlever votre prostate, atteinte d'une tumeur maligne.
Rappel anatomique
La prostate est une glande située sous la vessie et avant du rectum. Elle est traversée par le canal de l'urètre qui se prolonge jusqu'à l'extrémité du pénis et permet l'évacuation de l'urine. Elle est à proximité du système sphinctérien qui assure la continence urinaire et des nerfs de l'érection. Les vésicules séminales sont le réservoir du sperme et s'abouchent directement dans la prostate.
La fonction essentielle de la prostate est de sécréter une composante du liquide spermatique qui, avec les spermatozoïdes fabriqués dans les testicules, constitue le sperme. Elle contribue à l'émission du sperme.
La prostate est sous la dépendance de l'hormone masculine appelée testostérone.
Figure 1. Anatomie
Principe de l'intervention
Les biopsies de prostate ont mis en évidence un cancer. Le but de l'intervention est d'enlever toute la prostate ainsi que les vésicules séminales. L'absence de traitement expose aux risques évolutifs du cancer, localement et à distance sous forme de métastases.
Existe-t-il d'autres options ?
Il existe d'autres traitements du cancer de la prostate tels que la radiothérapie externe, la curiethérapie ou la surveillance active. Les avantages et les inconvénients vous en ont été précisés par votre urologue.
Le choix de la chirurgie tient compte de votre âge, de votre état général et des caractéristiques de votre tumeur.
Préparation à l'intervention
Une analyse d'urines est prescrite avant l'intervention pour en vérifier la stérilité ou traiter une éventuelle infection. Une infection urinaire non traitée pourrait conduire à différer la date de votre opération.
Un bilan sanguin comportant l'étude de la coagulation et de la fonction des reins est réalisé avant l'intervention.
Une consultation de pré-anesthésie est obligatoire quelques jours avant l'intervention.
la prise d'anti-agrégant plaquettaire ou d'anticoagulant nécessite d'être arrêtée pendant plusieurs jours. Une antibio-prophylaxie est systématique suivant le protocole établi dans l'établissement.
Habituellement, il n'y a pas de préparation digestive à réaliser. Un lavement rectal est proposé dans certains cas.
Technique opératoire
La prostatectomie totale se déroule sous anesthésie générale.
Plusieurs voies d'abord sont possibles. Cela dépend du choix de votre urologue. Cette intervention peut être réalisée par une incision sous l'ombilic (voie ouverte) ou par des petites incisions permettant la mise en place de trocarts par lesquels sont introduits les instruments nécessaires à l'intervention (voie coelioscopique et /ou assistée par robot).
Figure 2. Ablation de la prostate et suture entre vessie et urètre
La prostate est retirée en totalité, ainsi que les vésicules séminales. La continuité entre la vessie et l'urètre est rétablie par une suture sous couvert d'une sonde urinaire. Un drain permettant l'évacuation de sérosités de la zone opératoire est placé en fin d'intervention.
Un curage ganglionnaire, c'est à dire l'ablation des ganglions drainant la lymphe de la prostate, peut être associé à la prostatectomie afin de rechercher une dissémination microscopique du cancer qui pourrait modifier la stratégie du traitement.
Analyse anatomopathologique
La prostate est analysée sous microscope par le médecin anatomo-pathologiste. Il précise si le cancer est limité à la prostate ou s'il dépasse les limites de la prostate, de même qu'une éventuelle atteinte des ganglions prélevés.
Le résultat est transmis à votre chirurgien après plusieurs jours.
Suites habituelles
La durée de l'hospitalisation est variable.
Un traitement contre la douleur est prescrit si besoin.
Le moment de l'ablation du ou des drains est variable et est défini par le chirurgien.
La sonde urinaire est habituellement bien tolérée, mais elle peut parfois entraîner un inconfort. Le temps de maintien de la sonde urinaire et la durée d'hospitalisation sont précisés par votre chirurgien. L'ablation de la sonde peut être réalisée pendant l'hospitalisation ou après la sortie. Des fuites urinaires, parfois importantes, peuvent se produire initialement. Cette incontinence est le plus souvent temporaire et régresse progressivement. Une rééducation musculaire du périnée et du sphincter par kinésithérapie est conseillée.
Un traitement anti-coagulant est poursuivi en postopératoire pour prévenir le risque de phlébite. Le maintien d'un traitement anticoagulant est nécessaire après votre hospitalisation. Le port des bas de contention est souhaitable pendant et après votre intervention.
Les soins infirmiers à domicile comprennent les soins de la ou des cicatrices cutanées ainsi que l'injection quotidienne d'anti-coagulant. Il vous est recommandé de boire abondamment, d'uriner régulièrement pour laver la vessie et éviter que les urines deviennent rouges. La formation de caillots peut entraîner un blocage des urines. Il vous est aussi conseillé d'éviter tout effort ou déplacement important dans le premier mois suivant l'intervention.
Des ordonnances peuvent vous être remises pour les examens complémentaires à réaliser avant la consultation de suivi. Un courrier est adressé à votre médecin traitant pour le tenir informé de votre état de santé.
La durée de la convalescence et la date de reprise du travail ou d'une activité physique normale dépendent de la voie d'abord et de votre état physique. Vous discuterez avec votre chirurgien de la date de reprise de vos activités et du suivi après l'opération.
Suivi post-opératoire
Une consultation post opératoire est programmée avec votre urologue afin de vous informer du résultat de l'examen microscopique de votre prostate et de prendre en charge votre sexualité et la rééducation de votre continence, si nécessaire.
Un suivi est planifié pour surveiller l'absence de récidive du cancer, principalement par dosage du PSA, évaluer les fonctions urinaire et sexuelle et prendre en charge d'autres éventuels effets indésirables.
Risques et complications
Dans la majorité des cas, l'intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :
• Certaines complications sont liées à votre état général et à l'anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste ou le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l'intervention sont rares, mais possibles :
Hémorragie pouvant nécessiter une transfusion sanguine.
Infection urinaire relevant d'un traitement antibiotique.
Plaie du rectum du fait de sa proximité avec la prostate: elle est le plus souvent réparée immédiatement, sans séquelles. Parfois, elle peut ne peut être suturée avec étanchéité ou passer inaperçue et peut se compliquer secondairement : dans ces cas, un anus artificiel temporaire pendant 2 à 3 mois est nécessaire pour permettre la cicatrisation de la plaie.
Ecoulement ou hématome au niveau de la plaie : il guérit le plus souvent avec des soins locaux et oblige rarement à une réintervention.
Fuite d'urines par le drain, qui se tarit en général par un drainage prolongé et le maintien plus longtemps de la sonde urinaire.
Ecoulement de lymphe ou collection pelvienne (lymphocèle) en cas de prélèvement des ganglions ; une réintervention est rarement nécessaire.
Complications liées à la voie d'abord (voir fiches coelioscopie, chirurgie robot-assistée).
L'incontinence urinaire permanente et définitive est exceptionnelle. Il existe des traitements spécifiques. Classiquement, la continence s'améliore au cours du temps à l'aide d'une rééducation périnéale par kinésithérapeute spécialisé. Il est conseillé d'attendre au moins 6 mois avant d'envisager une intervention complémentaire en cas d'incontinence urinaire permanente.
Troubles sexuels : L'ablation de la prostate implique l'absence d'éjaculation ce qui ne signifie pas la perte du plaisir. Le risque de perte de l'érection est élevé, ce d'autant qu'une préservation d'un ou des 2 nerfs de l'érection n'a pu être pratiquée. Il augmente avec l'existence de troubles de l'érection préexistants avant l'intervention chirurgicale, avec l'âge du patient et la taille de la tumeur. Malgré tous les progrès techniques chirurgicaux réalisés, il est impossible de garantir le maintien d'une érection complète ou partielle après l'intervention. La récupération est progressive et une prise en charge spécifique est proposée car des traitements médicamenteux ou chirurgicaux sont possibles.
Rétrécissement de l'anastomose entre la vessie et l'urètre : la suture entre la vessie et l'urètre peut cicatriser en entraînant une réaction de fibrose et un rétrécissement. Cela peut nécessiter une intervention endoscopique d'élargissement par voie urètrale.
D'autres complications plus tardives sont possibles : éventration de la paroi abdominale pouvant obliger à une réparation chirurgicale, apparition d'une hernie inguinale, rétention urinaire, infection ou collection de lymphe (lymphocèle).
Prothèse pénnienne
La mise en place d'un implant pénien (encore appelé prothèse pénienne ou prothèse d'érection) est un des traitements de la dysfonction érectile. L'intervention consiste en la mise en place à l'intérieur des corps caverneux du pénis de matériel semi-rigide ou gonflable destiné à donner une rigidité permettant la pénétration lors des rapports sexuels.
L'organe
Le Pénis est l'organe de la copulation (rapport sexuel) et de la miction. Il est constitué de deux corps caverneux et d'un corps spongieux entourant l'urètre (canal à travers lequel s'écoule l'urine) et qui se termine par le gland.
Les corps caverneux sont recouverts d'une membrane épaisse, l'albuginée. Le pénis est recouvert d'une peau (le fourreau) qui se termine par un repli qui recouvre le gland (le prépuce). L'innervation et la vascularisation du pénis sont assurées par des artères et des nerfs qui se trouvent le long de la face dorsale (face visible par l'homme lorsque le pénis est flaccide).
Principe de l'intervention
Remplacer les capacités érectiles naturelles des corps caverneux du pénis par la mise en place d'implants semi-rigides (malléables) ou gonflables.
Qu'est-ce qu'un implant pénien ?
C'est un dispositif médical qui est implanté dans les corps caverneux (corps érectiles de la verge) défaillants. Il n'est donc pas apparent de l'extérieur, mais il est intégré dans l'appareil génital masculin.
Les composants de l'implant sont des biomatériaux inertes, connus pour être généralement bien acceptés par l'organisme humain, comme les stimulateurs cardiaques, les prothèses mammaires et testiculaires.
Cette intervention est en principe réservée à des hommes qui ont des troubles sévères et irréversibles de l'érection, quelle qu'en soit la cause, et chez lesquels les autres traitements (médicaments oraux, injections intra-caverneuses, autres traitements locaux) ont échoué, sont contre-indiqués ou trop contraignants pour des raisons techniques ou économiques.
Préparation à l'intervention
Aucun examen complémentaire n'est obligatoire avant l'intervention en dehors des examens de sang et urinaires (ECBU) habituels. Des examens spécifiques à votre état de santé peuvent éventuellement être prescrits par l'anesthésiste ou votre chirurgien. Un écho-Doppler ou une IRM du pénis sont parfois demandés dans des cas particuliers.
Aucun examen complémentaire n'est obligatoire avant l'intervention en dehors des examens de sang et urinaires (ECBU) habituels. Des examens spécifiques à votre état de santé peuvent éventuellement être prescrits par l'anesthésiste ou votre chirurgien. Un écho-Doppler ou une IRM du pénis sont parfois demandés dans des cas particuliers.
Une antibio-prophylaxie est réalisée systématiquement et parfois associée à l'utilisation d'antibiotiques directement appliqués sur le matériel prothétique.
Déroulement de l'intervention
L'admission a lieu la veille ou le matin de l'intervention. Ceci permet les dernières évaluations et préparatifs à l'intervention. Le type d'anesthésie (rachianesthésie ou anesthésie générale) est choisi par le médecin anesthésiste en fonction de critères médicaux et peut tenir compte, dans la limite du possible, des souhaits du patient.
Votre urologue vous a préalablement expliqué les différents modèles d'implants avec leurs avantages, inconvénients, risques et limites. La décision finale reviendra cependant à votre urologue durant l'intervention, car des contraintes techniques non prévisibles avant l'intervention peuvent modifier le choix : mise en place d'un implant semi-rigide en lieu et place d'un implant gonflable, impossibilité technique de mettre en place un implant de quelque type que ce soit.
Le site d'incision (voie d'abord) dépend du matériel choisi, des habitudes de l'urologue et des conditions anatomiques du patient. Cela est précisé autant que possible lors des consultations pré-opératoires, mais peut être modifié en fonction d'impératifs techniques de dernière minute. Les voies d'abord les plus utilisées sont :
• L'incision péno-scrotale, à la partie basse du pénis et la partie haute des bourses.
• L'incision supra-pubienne, devant le pubis, au dessus de la racine du pénis.
• Parfois une voie mixte est effectuée, associant les deux précédentes voies.
• Une incision complémentaire est parfois nécessaire au niveau abdominal pour le réservoir et au niveau coronal (circulaire sous le gland) pour des cas complexes.
Le matériel prothétique est implanté par le chirurgien urologue selon les recommandations du fabriquant du matériel choisi et en fonction des conditions locales (fibrose des corps caverneux, interventions précédentes).
• En cas d'implant malléable, le chirurgien positionne un implant dans chaque corps caverneux.
• Lorsqu'une prothèse à 2 compartiments est mise en place en plus des implants caverneux, une pompe est placée dans les bourses entre les testicules.
• Lorsqu'un implant à 3 compartiments est mis en place en plus des implants caverneux et de la pompe, un réservoir est situé dans l'abdomen.
L'hospitalisation est en général courte de 24 à 72 heures.
Quels sont les différents types d'implants ?
Les implants malléables (ou semi-rigides)
Ce sont des implants en silicone dont l'axe est armé par un matériau qui lui confère la rigidité nécessaire au rapport sexuel et la « mémoire » après orientation manuelle (l'implant conserve la forme qu'on lui donne).
Figure 1. Implant semi-rigide
Avantages :
• Intervention chirurgicale plus simple et plus rapide.
• Risque infectieux plus faible.
• Facile à utiliser : il suffit de redresser manuellement la verge.
Inconvénients :
• Reste toujours rigide même en dehors des rapports sexuels après abaissement manuel de la verge.
• Peut gêner un acte endoscopique urologique à réaliser par l'urètre (conduit urinaire situé dans la verge).
• Peut gêner l'habillement ou la vie quotidienne selon les activités du patient.
Risques propres :
• Possibilité de fracture de la prothèse, le plus souvent par manœuvre traumatique. Nécessite alors le remplacement de l'implant.
• Douleur chronique avec ou sans érosion du gland, pouvant nécessiter l'explantation et le remplacement par un implant plus court.
• Phimosis : la peau du prépuce s'avère trop serrée une fois la prothèse en place, ne permettant pas ou difficilement le décalottage du gland. Peut être facilement corrigé par une plastie (élargissement de l'anneau du prépuce) ou une posthectomie.
Les implants gonflables à 2 compartiments
Les deux corps de l'implant sont des cylindres creux reliés à un réservoir et munis d'une pompe. Le pénis est donc souple en flaccidité (au repos) et se gonfle par des pressions répétées sur la pompe qui remplit ainsi les cylindres, permettant à la verge de se mettre en érection. Par pression sur un autre endroit de la pompe ou de l'implant pénien (suivant les modèles), les cylindres se vident et permettent un retour de la verge à l'état flaccide.
Avantages :
• Meilleure flaccidité que l'implant malléable.
• Assez simple d'emploi mais nécessite un apprentissage et une certaine dextérité.
Inconvénients et risques propres :
• Parfois difficile à manipuler.
• Flaccidité moins naturelle qu'avec l'implant à 3 compartiments.
• Pompe-réservoir palpable et parfois visible au niveau des bourses.
• Possibilités de fuites ou de mauvais fonctionnement de la pompe nécessitant une réintervention (révision).
Les implants gonflables à 3 compartiments
Les cylindres sont placés dans les corps caverneux. Une pompe située dans les bourses permet de gonfler ou dégonfler l'implant pénien. La pompe est elle-même raccordée à un réservoir d'eau situé devant la vessie.
Figure 2. Implant gonflable à 3 compartiments
Avantages :
• Implant le plus proche d'une sensation naturelle, que ce soit au repos ou en érection.
• Pompe plus petite, donc moins perceptible dans les bourses.
Inconvénients et risques propres :
• Nécessite un apprentissage et une certaine habileté.
• Risques de fuites ou de mauvais fonctionnement comme avec l'implant à 2 compartiments.
• Risque de déformation au niveau des cylindres.
Suites opératoires – Retour à domicile
Le retrait des pansements, drains et sondes s'effectue habituellement le lendemain de l'intervention et le retour à domicile peut s'effectuer le lendemain ou les jours qui suivent après vérification de l'état local. Des soins de cicatrice peuvent être réalisés par un(e) infirmier(e) à domicile ou par le patient lui même quelques jours après l'intervention.
Des antalgiques sont prescrits à la sortie. Le patient doit éviter toute activité sexuelle et ne pas utiliser l'implant pendant 6 semaines après l'intervention afin de permettre la cicatrisation. La convalescence et l'arrêt de travail sont adaptés au métier que vous exercez.
Risques et complications
Dans la majorité des cas, l'intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :
• Certaines complications sont liées à votre état général et à l'anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste ou le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l'intervention sont rares, mais possibles :
◦ Le risque majeur est l'infection. Elle peut être précoce (dans les jours qui suivent l'intervention), ou tardive, parfois plusieurs mois ou années plus tard. Certaines conditions pathologiques favorisent l'infection : le diabète, des antécédents de radiothérapie pelvienne ou de traumatisme pelvien avec lésion de l'urètre, les infections aiguës ou chroniques (urinaires, sinusiennes, dentaires...), certaines affections neurologiques.
Si cet évènement se produit, la simple administration d'antibiotiques ne suffit le plus souvent pas. Il faut explanter (retirer) l'implant pénien avec une nouvelle anesthésie. Dans certaines situations, un implant d'attente, voire définitif, peut être substitué, mais dans d'autres situations aucun matériel n'est laissé en place. Il s'ensuit le plus souvent une fibrose totale ou partielle rendant toute érection très difficile, voire pratiquement impossible.
A plusieurs semaines ou mois de l'accident infectieux, il est possible de tenter la mise en place d'un nouvel implant, mais l'acte chirurgical est plus difficile et le risque d'une nouvelle infection n'est pas négligeable.
◦ Un hématome peut également survenir. Il peut être évacué chirurgicalement ou se résorber de lui-même s'il est peu important.
◦ La panne mécanique de l'implant peut survenir à moyen ou long terme et peut nécessiter son changement chirurgical total ou partiel.
L'absence de satisfaction sexuelle malgré un fonctionnement correct est éventuellement en rapport avec une diminution de longueur du pénis avec l'implant gonflé, ou alors avec un gland mou ou sensible.
Pulpectomie testiculaire pour cancer de prostate
L'intervention proposée a pour objectif d'enlever le tissu situé dans vos testicules et sécrétant les hormones masculines.
L'organe
Les testicules sont les glandes sexuelles de l'homme. Ils se situent dans les bourses où ils produisent les spermatozoïdes et les hormones masculines (testostérone).
Principe de l'intervention
Votre maladie de la prostate justifie d'arrêter la sécrétion d'hormones masculines pour enrayer son évolution.
Autres options de prise en charge
L'arrêt de la sécrétion hormonale des testicules peut également se faire par des médicaments. Votre urologue vous a expliqué pour quelle raison l'intervention de pulpectomie a été choisie dans votre cas.
Préparation à l'intervention
L'intervention peut être pratiquée sous anesthésie locale, loco-régionale ou générale. Une consultation de pré-anesthésie est obligatoire au moins 48 heures avant l'opération.
Technique opératoire
Le geste opératoire est mené par une incision des bourses. La pulpectomie consiste à enlever la pulpe du testicule laissant en place l'albuginée (enveloppe du testicule) qui est refermée. Dans certains cas, une orchidectomie totale ou sous epididymaire peut être réalisée de préférence à une pulpectomie. L'orchidectomie sous épididymaire consiste à cliver le volume testiculaire de l'épididyme qui est laissé en place.
Figure 1. Anatomie
Durée prévisible
Il s'agit d'une intervention réalisée en chirurgie ambulatoire. Une hospitalisation de un à quelques jours peut cependant être décidée par votre urologue.
Suites habituelles
Il s'agit d'une intervention réalisée en chirurgie ambulatoire. Une hospitalisation de un à quelques jours peut cependant être décidée par votre urologue.
Préparation à la sortie et soins à domicile
Des soins locaux à domicile sont prescrits ; les bains sont déconseillés jusqu'à ce que la cicatrisation soit obtenue. Les douches sont en revanche possibles en protégeant la zone opératoire.
Reprise d'activité
La convalescence et l'arrêt de travail ou de vos activités sont déterminés par votre urologue
Risques et complications
Dans la majorité des cas, l'intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :
• Certaines complications sont liées à votre état général et à l'anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste ou le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l'intervention sont rares, mais possibles :
Ecchymoses ou hématomes : ils régressent en général avec le repos et les soins locaux. Une intervention pour arrêter le saignement est exceptionnellement nécessaire.
Le retard de cicatrisation nécessite la poursuite des soins locaux.
La survenue d'une infection est rare. Elle peut être traitée par administration d'antibiotiques et parfois par drainage chirurgical du site opératoire.
La suppression de la sécrétion de testostérone est responsable d'effets secondaires : bouffées de chaleur, troubles de la libido et de l'érection, prise de poids , diabète, risque cardio-vasculaire ou ostéoporose
Prothèse testiculaire
L'intervention qui vous est proposée est destinée à mettre en place une prothèse testiculaire pour compenser la perte de volume de la bourse, liée à l'ablation d'un testicule.
Le testicule
Les testicules sont les glandes sexuelles de l'homme. Ils se situent dans les bourses et reçoivent des vaisseaux sanguins issus de l'abdomen. Ils produisent les spermatozoïdes et les hormones masculines (testostérone).
Pourquoi cette intervention ?
Il s'agit d'une intervention cosmétique. Son objectif est de restaurer la symétrie de taille du scrotum en implantant une prothèse de silicone de façon définitive.
Préparation à l'intervention
L'intervention peut se dérouler sous rachi anesthésie ou anesthésie générale Comme pour toute intervention chirurgicale, une consultation d'anesthésie pré-opératoire est nécessaire quelques jours avant l'opération. La pose de prothèse testiculaire est précédée de l'administration d'antibiotiques pour limiter le risque d'infection prothétique.
Technique opératoire
Le geste chirurgical consiste, après ablation du testicule, à insérer dans la bourse la prothèse de taille adaptée à votre anatomie. L'incision se situe sur l'abdomen, au dessus de l'aine, du coté concerné. Elle est habituellement effectuée au même endroit que la cicatrice d'une éventuelle incision antérieure de la même zone. Une préparation cutanée est nécessaire. La prothèse peut être fixée à la bourse par l'intérieur pour limiter le risque de déplacement vers le haut. Elle ne peut être mise en même temps que l'ablation d'un testicule infecté ou suspect de l'être. En revanche, elle peut être implantée dans le même temps opératoire si le testicule est enlevé pour un autre motif (tumeur, atrophie).
Suites habituelles
La douleur au niveau de l'incision est habituellement minime et temporaire. Elle peut nécessiter l'administration de médicaments antalgiques. Lors de la phase post opératoire immédiate, une traction douce et régulière de la prothèse vers le bas permet de limiter le risque de remontée vers l'abdomen.
La durée d'hospitalisation varie de un à quelques jours sur les indications du chirurgien.
Des soins locaux à domicile sont prescrits ; les bains sont déconseillés jusqu'à ce que la cicatrisation soit obtenue. Les douches sont en revanche possibles en protégeant la zone opératoire
La convalescence et l'arrêt de travail sont adaptés au métier que vous exercez.
Risques et complications
Dans la majorité des cas, l'intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :
• Certaines complications sont liées à votre état général et à l'anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste ou le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l'intervention sont rares, mais possibles :
Les complications précoces :
• Ecchymoses ou hématomes : ils régressent en règle générale avec le repos et les soins locaux. Une nouvelle intervention peut être indiquée pour drainer un hématome.
• Le retard de cicatrisation nécessite la poursuite des soins locaux jusqu'à cicatrisation.
• La survenue d'infection est possible malgré les précautions prises. Dans ce cas, l'administration d'antibiotiques et l'ablation de la prothèse sont nécessaires.
Les complications tardives :
• Le traumatisme du nerf ilio-inguinal : il est responsable de douleurs ou d'anesthésie de la racine de la cuisse et du scrotum. Les symptômes sont habituellement régressifs, mais ils peuvent nécessiter une prise en charge spécifique en cas de persistance.
• Inconfort ou douleurs post opératoires : la consistance plus ferme qu'un testicule normal et la possibilité de migration de la prothèse vers l'abdomen peuvent expliquer un certain inconfort post opératoire. Il est rare que de telles sensations conduisent à l'ablation de la prothèse.
Rupture de la prothèse : elle résulte d'un traumatisme violent, est exceptionnelle et nécessite une ablation de la prothèse.
pyeloplastie
L'intervention qui vous est proposée est destinée à réparer le rétrécissement de la jonction pyélo-urétérale que vous présentez.
Rappel anatomique
Le rein est un organe qui joue le rôle d'un filtre qui épure le sang et élimine des déchets de l'organisme. Les reins sont habituellement au nombre de deux. Ils sont situés dans l'abdomen sous le thorax, de part et d'autre de la colonne vertébrale. L'urine sécrétée par le rein passe dans les cavités rénales (calices, puis bassinet), puis est drainée par les uretères vers la vessie où elle est stockée entre deux mictions. Le passage entre le bassinet et l'uretère est dénommé jonction pyélo-urétérale.
Figure 1. Schéma
Pourquoi cette intervention ?
Vous présentez un rétrécissement de la jonction entre le bassinet et l'uretère. Le diagnostic en a été fait par des examens radiologiques. Ce rétrécissement peut être d'origine congénitale (canal trop étroit ou compression par un vaisseau) ou consécutif à une maladie ayant entraîné une inflammation proche de la jonction.
L'urine retenue au niveau des cavités rénales s'écoule difficilement vers l'uretère. Cette rétention entraîne une dilatation des cavités du rein.
L'absence de traitement vous expose aux risques de douleurs, d'infection et/ou de destruction progressive du rein.
Existe-t-il d'autres possibilités ?
Dans certains cas particuliers, un rétrécissement de la jonction pyélo-urétérale peut être traité par voie endoscopique par dilatation ou incision de la jonction.
Votre urologue vous explique pourquoi il vous propose ce type d'intervention.
Préparation à l'intervention
Avant chaque intervention chirurgicale, une consultation d'anesthésie pré-opératoire est nécessaire. Signalez à votre urologue et à l'anesthésiste vos antécédents médicaux, chirurgicaux et traitements en cours, en particulier anticoagulants (aspirine, clopidogrel, anti vitamine K) dont l'utilisation augmente le risque de saignement lors de l'intervention, mais dont l'arrêt expose à des risques de thrombose (coagulation) des vaisseaux. Le traitement anticoagulant est adapté et éventuellement modifié avant l'intervention. Signalez aussi toute allergie.
Une analyse d'urine est réalisée avant l'intervention pour en vérifier la stérilité ou traiter une éventuelle infection, ce qui pourrait conduire à différer la date de votre opération.
Technique opératoire
L'intervention se déroule sous anesthésie générale.
Plusieurs voies d'abord permettent de réaliser une pyéloplastie :
• Incision chirurgicale sur le côté de l'abdomen.
• Ou plusieurs petites incisions permettant une videochirurgie (coelioscopie).
Le choix est fait en fonction du type de rétrécissement, de votre morphologie et des habitudes de votre chirurgien.
La technique consiste à pratiquer une réparation de la jonction pyélo-urétérale en supprimant la partie rétrécie, puis en réalisant une suture de la voie urinaire pour rétablir un passage normal entre le bassinet et l'uretère. A la fin de l'intervention, l'urologue met en place une sonde permettant le drainage de l'urine pendant la période de cicatrisation. Il peut s'agir d'une sonde interne, appelée sonde JJ, qui est retirée par l'urètre quelques semaines plus tard, ou d'une sonde extériorisée à travers la peau de la région lombaire. Un ou plusieurs drains externes peuvent être mis en place temporairement. Ils permettent de surveiller les éventuels écoulements postopératoires.
Figure 2. Résection de la jonction et réimplantation de l'uretère dans le bassinet
Suites habituelles
Une sonde urinaire est posée pendant l'anesthésie pour ne pas mettre sous pression la zone de réparation et pour vous éviter d'avoir des difficultés urinaires au réveil. Cette sonde est rarement responsable d'un inconfort.
La douleur liée à l'intervention relève de médicaments antalgiques administrés régulièrement. Un cathéter peut être placé dans la cicatrice pour diminuer les douleurs des premières heures.
Vous êtes habituellement autorisé à vous lever dès le lendemain de l'opération et à vous réalimenter dès la reprise du transit intestinal.
Le moment de l'ablation du ou des drains et de la sonde urinaire est variable et sera défini par le chirurgien.
L'hospitalisation dure entre quelques jours et une semaine selon la technique utilisée et les difficultés opératoires. Une convalescence de quelques semaines peut être nécessaire.
Vous discuterez avec votre chirurgien de la date de reprise de vos activités et du suivi après l'opération.
Risques et complications
Dans la majorité des cas, l'intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications, décrits ci-dessous :
• Certaines complications sont liées à votre état général et à l'anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste ou le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l'intervention sont rares, mais possibles :
Pendant le geste opératoire :
Blessure des organes de voisinage justifiant leur réparation ou leur ablation.
Blessure vasculaire responsable d'un saignement pouvant nécessiter une transfusion de sang ou un geste chirurgical complémentaire. Cette complication rare peut directement mettre en jeu le pronostic vital.
Réparation de la jonction pyélo-urétérale impossible du fait de difficultés anatomiques ; dans ce cas, votre chirurgien peut prendre la décision de modifier l'intervention, voire d'enlever le rein.
•
Dans les suites postopératoires immédiates :
Saignement pouvant nécessiter un geste complémentaire : embolisation (oblitération du vaisseau sanguin sous contrôle radiologique) ou reprise chirurgicale.
Problèmes cardio-vasculaires ou liés à l'anesthésie nécessitant une prise en charge dans un service de soins intensifs. Les causes les plus fréquentes sont les infections pulmonaires, les embolies pulmonaires, les accidents vasculaires cérébraux, les phlébites, les infarctus du myocarde dont les formes les plus sévères peuvent aboutir au décès.
Pneumothorax (diffusion d'air autour du poumon) nécessitant la mise en place d'un drain thoracique.
Risque d'infection, en particulier de la paroi (c'est-à-dire de la peau et des muscles qui recouvrent la zone opérée) et du poumon adjacent pouvant justifier un geste complémentaire radiologique ou chirurgical.
Oblitération de l'artère rénale responsable de la perte définitive du rein.
Fistule urinaire due à une mauvaise cicatrisation de la voie excrétrice, à l'origine d'un écoulement d'urines par le drainage de paroi ou par la cicatrice. Parfois, votre chirurgien doit drainer la voie excrétrice par une sonde extériorisée ou par une sonde interne afin d'assécher la fistule. Néanmoins, en cas d'échec, une nouvelle intervention peut être indiquée pour refermer la voie excrétrice, voire pour enlever le rein.
Des soins infirmiers de la cicatrice peuvent aussi être nécessaires pendant plusieurs semaines.
Possibilité de recours au rein artificiel (dialyse). Ce risque dépend du fonctionnement de l'autre rein, de votre fonction rénale globale, de vos antécédents médicaux et des difficultés du geste chirurgical. Votre urologue vous a exposé votre situation par rapport à ce risque.
Complications digestives :
Retard à la reprise du transit intestinal ou véritable occlusion.
Eventration ou éviscération nécessitant habituellement une ré-intervention et dans des cas exceptionnels, la réalisation d'une stomie digestive temporaire (anus artificiel).
Ulcère de l'estomac relevant le plus souvent d'un traitement médical prolongé.
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Risques à distance :
Récidive du rétrécissement de l'uretère nécessitant une intervention ultérieure par voie endoscopique ou chirurgicale, voire une ablation du rein.
Comme dans toute intervention abdominale, des brides peuvent survenir et entraîner des troubles digestifs.
Déformations de la paroi de l'abdomen au niveau de l'incision pouvant apparaître ou s'aggraver avec le temps. Il peut s'agir d'une déhiscence des muscles de l'abdomen, ou d'une hypotonie (diminution du tonus musculaire) séquellaire de l'intervention.
Collections liquidiennes ou abcès pouvant nécessiter un drainage plusieurs semaines après l'intervention.
Troubles de la sensibilité cutanée pouvant apparaître le long ou en dessous de la cicatrice.
Problèmes cutanés ou neurologiques liés à votre position sur la table d'opération ou à l'alitement prolongé pouvant entraîner des séquelles et une prise en charge à long terme.
Le risque de recours définitif au rein artificiel (dialyse) est rare mais dépendant de votre condition médicale préexistante à l'intervention.