CYSTECTOMIE TOTALE POUR CANCER DE VESSIE

- CHEZ LA FEMME :
Les prélèvements effectués au niveau de votre vessie ont mis en évidence une tumeur. Les caractéristiques de cette tumeur justifient l'ablation de la vessie.

Préparation à l'intervention
Avant chaque intervention chirurgicale, une consultation d'anesthésie préopératoire est nécessaire. Signalez à votre urologue et à l'anesthésiste vos antécédents médicaux, chirurgicaux et traitements en cours, en particulier anticoagulants (aspirine, clopidogrel, anti-vitamine K) dont l'utilisation augmente le risque de saignement lors de l'intervention, mais dont l'arrêt expose à des risques de thrombose (coagulation) des vaisseaux. Le traitement anticoagulant est adapté et éventuellement modifié avant l'intervention. Indiquez aussi toute allergie.
Les urines doivent être stériles pour l'opération : une analyse d'urines est donc réalisée avant l'intervention pour en vérifier la stérilité ou traiter une éventuelle infection, ce qui pourrait conduire à différer la date de votre opération.
Une préparation digestive est proposée dans certains cas.
Dans le cas de dérivation externe des urines, le choix du site d'implantation de la stomie sur l'abdomen est primordial pour le confort de vie ultérieur. Vous êtes éduquée à la pratique des soins locaux par une infirmière spécialisée (stomathérapeute).

Technique opératoire
L'intervention se déroule sous anesthésie générale. Un antibiotique peut être administré avant l'intervention.
La voie d'abord se fait par une incision abdominale sous ombilicale, plus rarement par cœlioscopie. Un geste complémentaire peut être fait au niveau du périnée.
L'intervention consiste à enlever toute la vessie, les ganglions adjacents, et dans la grande majorité des cas, elle emporte également l'utérus, la paroi antérieure du vagin et l'urètre.
Pour permettre l'évacuation des urines, il existe plusieurs possibilités :
• Le plus souvent, la dérivation externe des urines, en interposant un segment de tube digestif entre les uretères et la peau (intervention de Bricker). L'évacuation des urines se fait dans une poche collectrice que vous porterez en permanence.
• Plus rarement :
- La vessie de remplacement : l'évacuation des urines se fait par l'urètre en interposant un réservoir intestinal entre les uretères et l'urètre.
- L'abouchement direct des uretères à la peau (urétérostomie cutanée), ce qui nécessite la mise en place d'une sonde de drainage dans chaque uretère.
- La dérivation des uretères dans le colon avec élimination des urines par l'anus.
- La dérivation continente des urines à la peau en créant un réservoir intestinal, ce qui impose des sondages intermittents réguliers nuit et jour.

Le choix entre ces différentes techniques dépend de votre état de santé et du type de tumeur. Il fait l'objet d'une discussion pré opératoire avec votre urologue et éventuellement avec l'infirmière stomathérapeute.
Parfois le choix doit être modifié pendant l'intervention selon les constatations per- opératoires.
En fin d'intervention, en fonction de la dérivation urinaire réalisée, une ou deux poches sont mises en place. Dans le cas d'un remplacement de vessie, des sondes dans les uretères et une sonde dans la nouvelle vessie sont positionnées, de même qu'un ou plusieurs drains sont placés au niveau de la zone opératoire ; ils permettent de surveiller les écoulements issus du site opératoire.

Suites habituelles
En général, le transit intestinal s'arrête temporairement de manière réflexe dans les suites de cette intervention et vous serez autorisée à vous alimenter progressivement dès la reprise de celui-ci. Pendant cette période, vous êtes nourrie et hydratée par voie intra veineuse. Une sonde sortant par une narine (sonde naso-gastrique) peut être mise en place afin de mettre au repos votre estomac.
La douleur liée à l'intervention relève de médicaments antalgiques qui vous sont administrés régulièrement.
Le moment de l'ablation du ou des drains ainsi que des sondes urinaires est défini par votre chirurgien.
En cas d'utilisation d'un réservoir interne, des lavages réguliers du réservoir peuvent être nécessaires.
Pendant votre hospitalisation, des mesures de prévention des thromboses veineuses (phlébite) sont mises en place, pouvant faire appel à une mobilisation précoce, une contention des membres inférieurs (bas à varices) et à un traitement anticoagulant. Ces traitements peuvent être poursuivis après votre hospitalisation et nécessiter des contrôles biologiques réguliers par votre médecin traitant.
Les conseils et les soins concernant le fonctionnement de votre réservoir vésical ou l'appareillage de votre stomie vous sont expliqués pendant votre séjour.
La durée de votre hospitalisation est variable, décidée par votre chirurgien en fonction des suites opératoires, de votre état général. Le plus souvent elle est de 15 jours.

Analyse anatomopathologique
Le résultat de l'analyse de votre prélèvement de vessie n'est connu que plusieurs jours après l'opération. Il définit l'extension de votre maladie et/ou le caractère complet ou non de l'exérèse chirurgicale. Il conditionne le choix d'éventuels traitements complémentaires (chimiothérapie, radiothérapie). Ce résultat est transmis à votre médecin traitant et discuté lors de la visite post opératoire avec votre urologue.

Suivi post opératoire
En cas d'utilisation d'un réservoir interne, il peut être nécessaire de boire de l'eau alcaline (type eau de vichy) pour compenser l'acidité de l'urine.
Il est normal de constater la présence de mucus dans l'urine, voire de germes intestinaux qui ne justifient pas nécessairement la mise en route d'un traitement antibiotique.
Vous êtes informée par votre urologue ou par l'intermédiaire de votre médecin de la conduite à tenir et de la surveillance ultérieure. Un suivi de plusieurs années est le plus souvent nécessaire. Il a pour but de vérifier l'absence de récidive cancéreuse et le bon fonctionnement de votre système urinaire.
La surveillance de la fonction rénale est planifiée.
La reprise de vos activités se fera progressivement en fonction des conseils donnés pendant votre hospitalisation et par votre médecin traitant.

Risques et complications
- Saignements pouvant nécessiter une transfusion de sang.
- Blessure d'un organe de voisinage justifiant sa réparation ou son ablation. L'atteinte de l'intestin peut nécessiter sa mise à la peau transitoirement.
- Problèmes cardio-vasculaires ou liés à l'anesthésie nécessitant une prise en charge dans un service de soins intensifs. Les causes les plus fréquentes sont les infections pulmonaires, les embolies pulmonaires, les accidents vasculaires cérébraux, les phlébites, les infarctus du myocarde dont les formes les plus sévères peuvent aboutir au décès.
- Problèmes cutanés ou neurologiques liés à votre position sur la table d'opération ou à l'alitement prolongé pouvant entraîner des séquelles et une prise en charge à long terme.
- Infections plus ou moins sévères :
- Infection urinaire relevant d'un traitement antibiotique.
- Infection générale avec septicémie pouvant nécessiter des soins intensifs.
- Infection de la paroi et de la cicatrice pouvant justifier des soins locaux prolongés.

Complications urinaires :
- mauvais drainage des urines (fistule, obstruction).
- rétrécissement (sténose) pouvant se produire au niveau de la suture entre l'intestin et
les conduits urinaires (uretère ou urètre).
- dilatation de la vessie intestinale avec risque de rétention d'urine, de calculs,
d'altération du fonctionnement des reins ou de rupture de la néo vessie.
- Ecoulement lymphatique pouvant parfois entraîner une ré-intervention.
- Collection abdominale ou pelvienne pouvant nécessiter la mise en place d'un drain d'évacuation ou une nouvelle intervention.

Complications digestives :
- Retard à la reprise du transit intestinal ou véritable occlusion intestinale.
- Fistule digestive (par lâchage de sutures intestinales) nécessitant habituellement une
ré-intervention.
- Eviscération avec la nécessité d'une ré-intervention.
- Ulcère de l'estomac relevant le plus souvent d'un traitement médical prolongé.
- Diarrhées et déficit vitaminique, liés au raccourcissement de votre intestin grêle et
nécessitant un traitement prolongé.

• Effets secondaires liés à votre dérivation urinaire et effets sexuels :
Si vous êtes porteuse d'une poche externe de recueil des urines, celle-ci peut de temps en temps fuir. Une adaptation du matériel de stomie règle en général le problème facilement.
Si vous avez eu un remplacement de la vessie, il est rare que vous soyez d'emblée continente. Le jour, les fuites quasi obligatoires au moment de l'ablation de la sonde vont généralement diminuer assez rapidement. La nuit, la continence complète est souvent difficile à obtenir et peut parfois nécessiter des levers réguliers. Pour ces problèmes de continence, vous pourrez être aidée par une rééducation spécifique.
Inversement, la vidange de ce nouveau réservoir vésical est fréquemment incomplète (par accumulation de mucus), ce qui peut entraîner des infections urinaires, des calculs et peut justifier des sondages intermittents. Parfois ces sondages s'avèrent difficiles à réaliser. Un encadrement spécifique pourra être mis en place pour vous aider.

Les problèmes qui découlent de la modification de votre image corporelle (problèmes sexuels, dépression...) pourront faire l'objet d'une prise en charge spécifique.
L'ablation de la partie antérieure du vagin peut entraîner une gène au moment des rapports sexuels (douleurs, irritation..). Des traitements locaux pourront être proposés pour améliorer votre sexualité.

- CHEZ L'HOMME :
Les prélèvements effectués au niveau de votre vessie ont mis en évidence une tumeur. Les caractéristiques de cette tumeur justifient l'ablation totale de la vessie.

Préparation à l'intervention
Avant chaque intervention chirurgicale, une consultation d'anesthésie préopératoire est nécessaire. Signalez à votre urologue et à l'anesthésiste vos antécédents médicaux, chirurgicaux et traitements en cours, en particulier anticoagulants (aspirine, clopidogrel, anti vitamine K) dont l'utilisation augmente le risque de saignement lors de l'intervention, mais dont l'arrêt expose à des risques de thrombose (coagulation) des vaisseaux. Le traitement anticoagulant est adapté et éventuellement modifié avant l'intervention. Indiquez aussi toute allergie.
Les urines doivent être stériles pour l'opération : une analyse d'urines est donc réalisée préalablement pour en vérifier la stérilité ou traiter une éventuelle infection, ce qui pourrait conduire à différer la date de votre opération.
Une préparation digestive est proposée dans certains cas.
Quand une dérivation externe des urines est prévue, le choix du site d'implantation de la stomie sur l'abdomen est primordial pour le confort de vie ultérieur.
Un antibiotique peut être administré avant l'intervention.

Technique opératoire
L'intervention se déroule sous anesthésie générale.
La voie d'abord se fait par une incision abdominale sous ombilicale, plus rarement par cœlioscopie.
L'opération consiste le plus souvent à enlever toute la vessie, les ganglions adjacents, la prostate et dans certains cas l'urètre.
Pour permettre l'évacuation des urines, il existe plusieurs possibilités :
- La vessie de remplacement : l'évacuation des urines se fait par l'urètre en interposant un réservoir intestinal entre les uretères et l'urètre.
- La dérivation externe des urines, en interposant un segment de tube digestif entre les uretères et la peau (intervention de Bricker). L'évacuation des urines se fait dans une poche collectrice que vous porterez en permanence.

En fin d'intervention, en fonction de la dérivation urinaire réalisée, une ou deux poches sont mises en place. Dans le cas d'un remplacement de vessie, des sondes sont positionnées dans les uretères et dans la nouvelle vessie, de même qu'un ou plusieurs drains sont placés au niveau de la zone opératoire ; ils permettent de surveiller les écoulements issus du site opératoire.

Suites habituelles
En général, le transit intestinal s'arrête temporairement de manière réflexe dans les suites de cette intervention et vous êtes autorisé à vous alimenter progressivement dès la reprise de celui-ci. Pendant cette période, vous êtes nourri et hydraté par voie intra veineuse. Une sonde sortant par une narine (sonde naso gastrique) peut être mise en place afin de mettre au repos votre estomac.
La douleur liée à l'intervention relève de médicaments antalgiques qui vous sont administrés régulièrement.
Des lavages réguliers du réservoir peuvent être nécessaires, dans le cas de remplacement de la vessie.
Le moment de l'ablation des sondes urinaires et des drains est défini par votre chirurgien.
Pendant votre hospitalisation, des mesures de prévention d'une thrombose veineuse (phlébite) sont mises en place, pouvant faire appel à une mobilisation précoce, une contention des membres inférieurs (bas à varices) et à un traitement anticoagulant. Ces traitements peuvent être poursuivis après votre hospitalisation et nécessiter des contrôles biologiques réguliers par votre médecin traitant.
La durée de votre hospitalisation est variable, décidée par votre chirurgien en fonction des suites opératoires, de votre état général. Le plus souvent elle est de 15 jours.

Analyse anatomopathologique
Le résultat de l'analyse de votre prélèvement de vessie n'est connu que plusieurs jours après l'opération. Il définit l'extension de votre maladie et/ou le caractère complet ou non de l'exérèse chirurgicale. Il conditionne le choix d'éventuels traitements complémentaires (chimiothérapie, radiothérapie).
Ce résultat est transmis à votre médecin traitant et discuté lors de la visite post opératoire avec votre urologue.

Suivi postopératoire
La reprise de vos activités se fera progressivement en fonction des conseils donnés pendant votre hospitalisation et par votre médecin traitant.
En cas d'utilisation d'un réservoir interne, il peut être conseillé de boire de l'eau alcaline (type eau de vichy) pour compenser l'acidité de l'urine. Il est normal de constater la présence de mucus dans l'urine, voire de germes intestinaux qui ne justifient pas forcément la mise en route d'un traitement antibiotique.
Vous êtes informé par votre urologue ou par l'intermédiaire de votre médecin de la conduite à tenir et de la surveillance ultérieure. Un suivi de plusieurs années est le plus souvent nécessaire. Il a pour but de vérifier l'absence de récidive cancéreuse et le bon fonctionnement de votre système urinaire.
La surveillance de la fonction rénale est planifiée par votre urologue.

Risques et complications
- Saignements pouvant nécessiter une transfusion de sang.
- Blessure d'un organe de voisinage justifiant sa réparation ou son ablation. L'atteinte de l'intestin peut nécessiter sa mise à la peau transitoirement.
- Problèmes cardio-vasculaires ou liés à l'anesthésie nécessitant une prise en charge dans un service de soins intensifs. Les causes les plus fréquentes sont les infections pulmonaires, les embolies pulmonaires, les accidents vasculaires cérébraux, les phlébites, les infarctus du myocarde dont les formes les plus sévères peuvent aboutir au décès.
- Problèmes cutanés ou neurologiques liés à votre position sur la table d'opération ou à l'alitement prolongé pouvant entraîner des séquelles et une prise en charge à long terme.
- Infections plus ou moins sévères :
- Infection urinaire relevant d'un traitement antibiotique.
- Infection générale avec septicémie pouvant nécessiter des soins intensifs.
- Infection de la paroi et de la cicatrice pouvant justifier des soins locaux prolongés.

Complications urinaires :
- mauvais drainage des urines (fistule, obstruction).
- rétrécissement (sténose) pouvant se produire au niveau de la suture entre l'intestin et les conduits urinaires (uretère ou urètre).
- dilatation de la vessie intestinale avec risque de rétention d'urine, de calculs, d'altération du fonctionnement des reins ou de rupture de la néo vessie.
- Ecoulement lymphatique pouvant parfois entraîner une ré-intervention.
- Collection abdominale ou pelvienne pouvant nécessiter la mise en place d'un drain d'évacuation ou une nouvelle intervention.

Complications digestives :
- Retard à la reprise du transit intestinal ou véritable occlusion intestinale.
- Fistule digestive (par lâchage de sutures intestinales) nécessitant habituellement une ré-intervention.
- Eviscération avec la nécessité d'une ré-intervention.
- Ulcère de l'estomac relevant le plus souvent d'un traitement médical prolongé.
- Diarrhées et déficit vitaminique, liés au raccourcissement de votre intestin grêle et nécessitant un traitement prolongé.

• Effets secondaires liés à votre dérivation urinaire et sexuelle :
Si vous avez eu un remplacement de la vessie, il est rare que vous soyez d'emblée continent. Le jour, les fuites quasi obligatoires au moment de l'ablation de la sonde vont habituellement diminuer assez rapidement. La nuit, la continence complète est souvent difficile à obtenir et peut nécessiter des levers réguliers. Pour ces problèmes de continence, vous pouvez être aidé par une rééducation spécifique.
Inversement, la vidange de ce nouveau réservoir vésical est fréquemment incomplète (par accumulation de mucus) ce qui peut entrainer des infections urinaires, des calculs et peut justifier des sondages intermittents. Parfois, ces sondages s'avèrent difficiles à réaliser. Un encadrement spécifique peut être mis en place pour vous aider.

Si vous êtes porteur d'une poche externe de recueil des urines, celle-ci peut fuir de temps en temps. Une adaptation du matériel de stomie règle en général le problème.
Les questions qui découlent de la modification de votre image corporelle (problèmes sexuels, dépression...) pourront faire l'objet d'une prise en charge spécifique.
L'ablation de la prostate et des vésicules séminales étant le plus souvent réalisée lors de l'ablation de la vessie, il en découle une disparition de l'éjaculation. De même, lors de l'intervention, le risque de léser les nerfs de l'érection est important. Il est donc fréquent de ne plus avoir d'érections après une ablation de la vessie. Différents traitements de ces troubles de l'érection sont possibles et vous sont proposés.

penectomie

- PARTIELLE
L'intervention qui vous est proposée est destinée à fixer le testicule.

Le testicule
Les testicules produisent les spermatozoïdes et des hormones dont la testostérone. Ils se situent dans les bourses et sont reliés à l'abdomen par le cordon spermatique qui contient les vaisseaux testiculaires et le canal déférent. Les attaches du testicule dans la bourse peuvent être insuffisantes et le testicule peut être trop mobile et même entraîner une torsion de ses vaisseaux nourriciers.

Pourquoi cette intervention ?
Le traitement chirurgical qui vous est proposé peut être réalisé pour corriger une mobilité excessive du testicule et prévenir un risque de torsion du cordon spermatique.
Préparation à l'intervention
L'intervention peut se dérouler sous rachi-anesthésie ou anesthésie générale. Comme pour toute intervention chirurgicale, une consultation d'anesthésie pré-opératoire est nécessaire quelques jours avant l'opération.

Technique opératoire
L'intervention, menée par une incision de la bourse, consiste à fixer le testicule par des points entre testicule et tissus de soutien, ou en le plaçant dans une poche créée sous la peau.

Suites habituelles
La douleur au niveau de l'incision est habituellement minime et temporaire. Elle peut nécessiter l'administration de médicaments antalgiques
Des soins locaux à domicile sont prescrits. Les bains sont déconseillés jusqu'à ce que la cicatrisation soit obtenue. Les douches sont possibles.

Risques et complications
Dans la majorité des cas, l'intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :
• Certaines complications sont liées à votre état général et à l'anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste ou le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l'intervention sont rares mais possibles :

Les complications précoces :
• Ecchymoses ou hématomes : ils régressent en règle générale avec le repos et les soins locaux, mais nécessitent parfois une reprise chirurgicale.
• Retard de cicatrisation qui nécessite la poursuite des soins locaux.
• Infection du site opératoire, complication rare qui peut être traitée par administration d'antibiotiques avec éventuel drainage chirurgical. Exceptionnellement, l'ablation du testicule infecté peut être nécessaire.

Les complications tardives :
• Le testicule peut garder une position haute dans la bourse.
• Douleurs résiduelles.
• Atrophie du testicule : elle est rare et résulte d'un défaut de vascularisation, d'un hématome ou d'une infection. Elle peut conduire à une infertilité en cas de testicule unique.
Il est rappelé que toute intervention chirurgicale comporte un certain nombre de risques y compris vitaux, tenant à des variations individuelles qui ne sont pas toujours prévisibles. Certaines de ces complications sont de survenue exceptionnelle (plaies des vaisseaux, des nerfs) et peuvent parfois ne pas être guérissables.
Au cours de cette intervention, le chirurgien peut se trouver en face d'une découverte ou d'un événement imprévu nécessitant des actes complémentaires ou différents de ceux initialement prévus, voire une interruption du protocole prévu.

- TOTALE :

L'intervention qui vous est proposée est destinée à retirer le pénis qui est le siège d'une tumeur.
Le pénis
Le pénis est composé de 2 parties : les corps caverneux et le corps spongieux. Les corps caverneux sont les tissus qui permettent l'érection. Le corps spongieux contient le canal de l'urètre et se termine par le gland. Les corps érectiles sont enveloppés dans une gaine fibreuse et par la peau.

Pourquoi cette intervention ?
Les examens que votre médecin vous a fait pratiquer sont en faveur d'une tumeur maligne de l'extrémité du pénis.
Cette opération est nécessaire pour éviter une progression locale de la maladie qui entraînerait des troubles urinaires (par une obstruction du canal de l'urètre), des manifestations douloureuses, des saignements, le risque d'une surinfection et à terme une évolution régionale de la maladie par atteinte des ganglions de l'aine ou du bassin.
Dans les suites de cette opération, une intervention complémentaire portant sur les ganglions de l'aine peut vous être proposée.
Existe-t-il d'autres possibilités ?
Il n'y a pas d'autre méthode de traitement que la chirurgie pour traiter la tumeur dont vous êtes porteur. La taille et la localisation de votre tumeur ne permettent pas d'envisager une ablation partielle du pénis.
Préparation à l'intervention
L'intervention peut se dérouler sous rachi anesthésie ou anesthésie générale.
Comme pour toute intervention chirurgicale, une consultation d'anesthésie pré-opératoire est nécessaire quelques jours avant l'opération.
Une analyse d'urine est demandée pour vérifier l'absence d'infection urinaire.
L'intervention est immédiatement précédée de l'administration d'antibiotiques en raison d'une surinfection fréquente de la tumeur.

Technique opératoire
Le geste chirurgical consiste à enlever la totalité du pénis.
Le bon déroulement de l'intervention nécessite plusieurs incisions (incision sous le pubis et sur le périnée).
Si la tumeur atteint les bourses, il est possible qu'une ablation d'un ou des testicules soit nécessaire (émasculation). Dans ce cas, la cicatrisation peut être facilitée par une intervention de chirurgie plastique (comblement des zones enlevées par un prélèvement de peau et de muscle de la cuisse).
Le canal de l'urètre sera abouché sur le périnée entre les bourses et l'anus pour pouvoir uriner en position assise sans se souiller. L'intervention ne compromet pas la continence urinaire.
L'intervention se termine par la mise en place de drains qui limitent le risque de collection dans la zone opérée. Afin de faciliter la cicatrisation, une sonde urinaire est laissée en place quelques jours.
Suites habituelles
La douleur liée à l'intervention nécessite l'administration de médicaments antalgiques qui vous sont administrés si besoin.
La sonde urinaire est habituellement bien tolérée, mais elle peut parfois entraîner une gêne qui peut être contrôlée par l'administration de médicaments. Le moment de l'ablation de la sonde urinaire est défini par le chirurgien en fonction de la cicatrisation.
La durée d'hospitalisation est de quelques jours et la convalescence varie entre 2 et 4 semaines.
Le suivi après l'intervention répond à deux objectifs : surveiller l'absence de récidive tumorale et évaluer la façon dont vous urinez.

Risques et complications
Dans la majorité des cas, l'intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :
• Certaines complications sont liées à votre état général et à l'anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste ou le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l'intervention sont rares, mais possibles :
Les complications précoces :
• Hémorragie ou hématomes : ils peuvent nécessiter une nouvelle intervention pour contrôler le saignement ou évacuer l'hématome.
• Désunion de la suture : une nouvelle intervention ou des soins locaux prolongés jusqu'à cicatrisation complète sont nécessaires.
• Infection locale : elle nécessite un traitement par antibiotiques et parfois un nettoyage chirurgical.
• Infection urinaire : elle est favorisée par le sondage et justifie l'administration d 'antibiotiques.
Les complications tardives :
• Rétrécissement du néo-méat urétral : la cicatrisation entre le canal urinaire et la peau du périnée peut entraîner un rétrécissement du canal urétral. Il nécessite alors une intervention d'élargissement ou de dilatation.
• Retentissement psychologique : il est lié à la modification du schéma corporel et peut nécessiter une prise en charge spécifique.
Récidive locale : elle justifie la surveillance clinique régulière.

CURAGE GANGLIONNAIRE POUR CANCER DE PROSTATE

L'analyse des ganglions prélevés va permettre d'adapter le traitement dans le cas d'atteinte par la maladie cancéreuse.

Technique opératoire
La consultation d'anesthésie est obligatoire avant l'intervention. Celle ci se déroule sous anesthésie générale et peut être réalisée par une incision sous l'ombilic (voie ouverte) ou par des petites incisions permettant la mise en place de trocarts par lesquels sont introduits les instruments nécessaires (voie coelioscopique).
Les ganglions situés à distance de la prostate contre les vaisseaux du bassin sont retirés et envoyés pour analyse. Suivant les résultats du bilan de la tumeur et la décision de votre chirurgien, l'étendue du curage peut être plus étendue que dans la procédure classique. Un drain peut être placé en fin d'intervention permettant l'évacuation de sérosités.
Une sonde urinaire est mise en place en début d'intervention.

Analyse anatomopathologique
Les ganglions sont analysés sous microscope par le médecin anatomo-pathologiste afin de préciser s'ils sont atteints ou non par le cancer. Le résultat est transmis à votre chirurgien après quelques jours.

Suites habituelles
La douleur liée à l'intervention peut nécessiter des médicaments antalgiques administrés régulièrement sur la prescription de votre anesthésiste et/ou votre urologue.
Un traitement anticoagulant par injection sous cutanée quotidienne est réalisé afin de prévenir le risque de phlébite et d'embolie pulmonaire. La poursuite d'un traitement anticoagulant est nécessaire après votre hospitalisation.
Le port des bas de contention peut vous être prescrit pendant et après votre intervention.
Le moment de l'ablation de la sonde urinaire et des drains est variable et défini par l'urologue.
La durée de l'hospitalisation est de 1 à quelques jours.

Risques et complications
- L'hémorragie pouvant imposer une transfusion sanguine.
- Une plaie d'un organe de voisinage : nerf obturateur, vaisseaux iliaques, tube digestif, vessie, uretère nécessitant une réparation immédiate.
- L'infection urinaire relevant d'un traitement antibiotique.
- L'hématome ou abcès de paroi, qui nécessite des soins locaux et éventuellement une ré intervention.
- Une lymphocèle ou écoulement de lymphe ou collection pelvienne lié au prélèvement des ganglions; une ré intervention est rarement nécessaire.
- Une éventration sur cicatrice ou sur orifice de trocart.
- Des troubles respiratoires ou cardiaques liés à une intolérance au gaz.
- Une embolie gazeuse par diffusion du gaz dans la circulation veineuse.
- Une hernie ou incarcération d'une anse digestive dans un orifice de trocart.

nephrostomie

La néphrotomie consiste à mettre en communication les cavités du rein avec l'extérieur, au niveau de la peau, au moyen d'une sonde ou d'un cathéter traversant le tissu rénal et sortant dans la région lombaire.
Rappel anatomique

Le rein est un organe qui joue le rôle d'un filtre participant à l'épuration du sang et à l'élimination des déchets de l'organisme.
Les reins sont habituellement au nombre de deux. Ils sont situés dans l'abdomen sous le thorax, de part et d'autre de la colonne vertébrale.
L'urine fabriquée par les reins est drainée par les uretères vers la vessie où elle est stockée entre deux mictions.
Un seul rein peut suffire à assurer cette fonction d'épuration.

Pourquoi cette intervention ?
Lorsqu'un obstacle survient sur les voies urinaires supérieures (uretères), celles-ci se dilatent, entraînant le plus souvent des douleurs et un risque d'altération du fonctionnement des reins. La néphrostomie permet de dériver les urines secrétées par le rein. Différents obstacles peuvent être en cause, à titre d'exemple :
• Un ou des calculs (éventualité fréquente).
• Un rétrécissement ou une tumeur (uretère, tube digestif, organes génitaux pelviens de la femme, tumeurs ganglionnaires).
• Des séquelles de traitements (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie).

Plus rarement, on recourt à la néphrostomie pour réduire le flux d'urine à partir d'une fuite survenue au niveau de la paroi de la voie urinaire sous-jacente et pour en favoriser la cicatrisation.
La néphrostomie est fréquemment réalisée en urgence en cas d'obstacle aigu, en particulier de calcul, surtout s'il existe des signes d'infection urinaire. En dehors de l'urgence, elle peut être programmée en cas d'obstacle dit « chronique » avec insuffisance rénale ou de fistule urinaire. Elle peut être parfois proposée après une tentative infructueuse de drainage de la voie urinaire dit « rétrograde » (manœuvre qui consiste à placer un endoscope dans la vessie, puis à faire remonter à contre-courant, sous contrôle endoscopique et radioscopique, une sonde de la vessie jusqu'aux cavités du rein, en « contournant » l'obstacle afin de permettre le passage de l'urine).
La néphrostomie est le plus souvent réalisée d'un seul côté. Elle peut concerner le deuxième rein, habituellement dans un second temps, en cas d'insuffisance rénale persistante par obstacle bilatéral. La néphrostomie peut-être précédée d'une séance d'épuration extra-rénale (dialyse) en l'absence de signes d'infection, en cas d'insuffisance rénale avec désordres métaboliques importants (en particulier augmentation de la concentration du potassium dans le sang) contre-indiquant l'anesthésie générale dans un premier temps.

Préparation à l'intervention
Avant mise en place d'une néphrostomie :
• Un traitement antibiotique par voie intraveineuse est administré au besoin, systématiquement en cas d'infection.
• Il est souhaitable d'interrompre un traitement anticoagulant ou anti-agrégant plaquettaire, pour réduire le risque hémorragique. Cela n'est pas toujours possible pour des raisons de délai, en cas d'indication de drainage urgent, ou si cela expose le patient à des risques de complications cardio-vasculaires importants et graves.

Technique opératoire
Sur le plan pratique, la sonde de néphrostomie est habituellement placée dans les cavités rénales par voie percutanée, c'est à dire par ponction à travers la peau et la paroi lombaire, sous contrôle radioscopique et échographique. La néphrostomie est réalisée sous anesthésie locale ou générale, le patient étant placé sur le ventre. De façon exceptionnelle, la sonde peut être mise en place par voie chirurgicale « ouverte », sous anesthésie générale, en cas d'échec de la voie percutanée ou au cours d'une intervention chirurgicale, lorsque les circonstances l'exigent. La sonde est solidarisée à la peau au voisinage de son point de sortie. Elle est reliée à un dispositif collecteur des urines.
Une fois la sonde en place, on peut réaliser des prélèvements d'urine à visée bactériologique ou pour évaluer la valeur du rein. On peut également préciser l'état de la voie urinaire (niveau et nature de l'obstacle) en réalisant des radiographies avec injection d'un produit de contraste par la sonde.

Suites habituelles
En postopératoire :
• Les douleurs sont minimes.
• Les urines recueillies par la sonde peuvent être sanglantes (surtout en cas de traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire).
• La sonde peut se déplacer et sortir des cavités rénales : il est donc recommandé d'éviter les manœuvres de traction à son niveau et de vérifier sa bonne fixation.
• La sonde peut s'obstruer, surtout si la ponction a été hémorragique ou si les urines sont infectées : en conséquence, il est nécessaire de vérifier sa perméabilité et d'assurer un débit d'urines aussi important que possible. Des manœuvres de désobstruction par injection de sérum physiologique dans la sonde, sous couvert des mesures d'antisepsie d'usage, peuvent être nécessaires.
• Un traitement antibiotique est poursuivi en cas d'infection urinaire.
La sonde de néphrostomie est laissée en place pour une durée variable selon le contexte et la pathologie en cause. Elle est souvent temporaire en cas de calcul de la voie urinaire : elle est supprimée après que le calcul a été traité. La sonde peut être maintenue de façon prolongée ou définitive dans certaines circonstances, en particulier en cas de lésions tumorales, lorsqu'aucune alternative n'est envisageable.
Dans tous les cas, les mesures suivantes doivent être adoptées :
• Soins infirmiers plusieurs fois par semaine pour la réfection du pansement.
• Changement régulier du dispositif collecteur d'urine.
• Boissons abondantes.
• Eviter toute activité susceptible de provoquer le déplacement de la sonde (activité physique importante, traction sur la sonde).

Risques et complications
Dans la majorité des cas, l'intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :
• Certaines complications sont liées à votre état général et à l'anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation préopératoire avec le médecin anesthésiste ou le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l'intervention sont rares, mais possibles : Lors de la mise en place de la sonde de néphrostomie :
Une hémorragie est possible, par blessure d'un vaisseau sanguin irrigant le tissu rénal : elle est le plus souvent modérée et d'évolution favorable, mais peut nécessiter, dans de rares cas, une intervention radiologique ou chirurgicale pour y mettre un terme.
La lésion d'un organe de voisinage (tube digestif, rate, foie, gros vaisseaux de l'abdomen) est rare, pouvant également conduire à un geste chirurgical spécifique dans les jours qui suivent la mise en place de la néphrostomie.
La sonde peut s'obstruer ou se déplacer nécessitant des manœuvres de désobstruction, voire son repositionnement ou son replacement.
Une suppuration au contact de la sonde, habituellement sans gravité, peut s'observer.

• Tardivement, lorsque la sonde doit être laissée en place de façon prolongée, voire définitive, les risques sont l'infection et l'obstruction, le déplacement ainsi que la calcification justifiant des soins et des mesures préventives décrites (prises hydriques, soins infirmiers) ainsi que le remplacement régulier de la sonde sous anesthésie locale.

ATTENTION : la présence de germes dans les urines sans signe clinique (fièvre, douleurs lombaires...) est très fréquente. Elle ne nécessite pas de traitement antibiotique, sauf si on doit faire une intervention au niveau de la voie urinaire. L'ablation de la sonde de néphrostomie n'est pas douloureuse. Elle peut s'accompagner dans les suites d'un écoulement au niveau de l'orifice de ponction qui se tarit rapidement le plus souvent.