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du centre médico-chirurgical d'Urologie et

de chirurgie Mini-Invasive de Douala

Ce site dédié à l'information des patients sur les différentes affections urologiques a pour objectif de vous guider si vous devez subir une intervention chirurgicale mais également vous informer sur les démarches à suivre si vous souhaitez rencontrer un de nos chirurgiens urologues. Les informations présentées ici ne remplacent pas la consultation, qui reste le seul moyen de parvenir à un diagnostic et un traitement personnalisés.
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TRAITEMENT HORMONAL CANCER DE PROSTATE

Votre médecin a institué un traitement dit « hormonal » pour contrôler votre cancer de la prostate. Nous vous proposons quelques explications sur ce traitement.

Pourquoi un traitement « hormonal » ?
Les cellules glandulaires de la prostate se développent et se multiplient si elles sont baignées par les hormones mâles (les androgènes). Le principal androgène est la testostérone. Elle est produite à 95% par les testicules sous la commande d'une zone du cerveau (l'hypophyse).
Les cellules du cancer de la prostate gardent longtemps la même caractéristique que les cellules prostatiques normales : leurs développement et multiplication se font sous la dépendance des androgènes. La suppression des androgènes permet ainsi de contrôler la maladie pendant un temps généralement long (2 ans en moyenne), mais dont la durée varie d'un patient à l'autre. Lorsque la maladie ne répond plus à cette première ligne de traitement, on parle alors de cancer « résistant à la castration », ce qui conduit à utiliser de nouveaux traitements.
Figure 1. Anatomie

Fig1 Anatomie

Traitement « hormonal » et suppression androgénique sont donc les différents noms d'un même traitement.

Comment se fait la suppression androgénique?
Il y a deux moyens principaux pour assurer la suppression androgénique : bloquer la production des androgènes ou bloquer leur action.
• Le blocage de la production des androgènes peut être assuré de deux façons : par les médicaments ou par la chirurgie.
Les « antagonistes et agonistes de la LHRH » sont les médicaments qui bloquent (au niveau de l'hypophyse) le signal de production des androgènes. Ces médicaments sont administrés par une injection, sous la peau ou dans un muscle, par une infirmière de ville ou par votre médecin. Les injections doivent être pratiquées à date fixe, tous les mois ou tous les trois voire tous les six mois. Dans certaines situations, on peut proposer d'utiliser les injections de façon discontinue ; c'est ce que l'on appelle le traitement intermittent, dont le rythme d'administration dépend de l'évolution de la maladie.
La « pulpectomie » est une intervention chirurgicale (aujourd'hui moins utilisée) qui permet de retirer la partie des testicules qui produit les androgènes. Cette intervention se pratique par une incision sur les bourses (éventuellement sous anesthésie locale) et peut être effectuée en chirurgie ambulatoire d'une journée ou en hospitalisation classique.

• Plusieurs médicaments permettent de bloquer l'action des androgènes, ils sont appelés « anti-androgènes ». Ils sont pris oralement une à trois fois par jour, tous les jours. Ces traitements sont rarement utilisés seuls et sont associés aux agonistes de la LH-RH, soit pendant les premières semaines de leur utilisation, soit de façon continue.

Quelles sont les conséquences de la suppression androgénique?
La suppression des androgènes permet un contrôle de la maladie qui se traduit par une diminution des signes cliniques en quelques jours à quelques semaines et par une diminution plus lente et retardée du taux de PSA.
Mais la disparition des androgènes est aussi responsable d'effets secondaires qui peuvent être améliorés ou prévenus par des traitements spécifiques :
• Les bouffées de chaleur très fréquentes sont semblables à celles des femmes à la ménopause et leur intensité est très variable d'un patient à l'autre.
• Les troubles de l'humeur, les difficultés d'attention, le désintérêt, la fatigue sont aussi fréquents. La fatigue peut être due à la combinaison de plusieurs modifications : une diminution du nombre des globules rouges (anémie), une diminution de la force musculaire et une diminution de l'élan vital.
• La diminution du désir sexuel (libido) et la diminution du nombre et de la qualité des érections sont liés à la suppression des hormones males et peuvent retentir sur la vie du couple.
• Des modifications corporelles peuvent s'installer en quelques semaines : augmentation de la graisse, surtout au niveau de l'abdomen avec augmentation du poids, diminution de la force musculaire, raréfaction des poils. Deux modifications corporelles ne sont pas visibles : la diminution de la solidité des os («ostéopénie », voire « ostéoporose ») et une régulation imparfaite du taux de sucre dans le sang (« résistance à l'insuline ») pouvant déséquilibrer un diabète ou une maladie du cœur et des vaisseaux mal pris en charge.
• Les anti-androgènes peuvent être à l'origine de douleurs en arrière des mamelons (mastodynies) ou d'une augmentation du volume des seins (gynécomastie). Ces complications peuvent être stoppées par la prise d'un médicament ou par une radiothérapie courte.
Comment surveiller un traitement « hormonal » ?
La surveillance porte sur l'efficacité vis à vis du cancer et sur le dépistage et la prévention des effets secondaires.
• L'efficacité se juge sur l'amélioration des signes cliniques en rapport avec la maladie (comme des douleurs osseuses, des troubles urinaires ou une modification de l'examen de la prostate). Le dosage du PSA (total) est un très bon marqueur de l'efficacité du traitement hormonal. Un dosage de la testostérone sanguine peut aussi être demandé par votre médecin.
• Le dépistage des effets secondaires se fait au début du traitement par l'interrogatoire, par des dosages sanguins (numération sanguine, glycémie, dosage des lipides...) et parfois par d'autres examens (ostéodensitométrie), ces examens peuvent être reprogrammés ultérieurement. Un bilan cardio-vasculaire et un bilan osseux peuvent être utiles.
Les bouffées de chaleur handicapantes sont difficiles à faire disparaître et peuvent être traitées par certains médicaments, voire par acupuncture ou homéopathie.
Les troubles de l'humeur à type de tristesse, de désintérêt, peuvent conduire à la dépression, qui nécessite alors un traitement médical spécifique. Il est conseillé de maintenir des contacts, de garder une activité sociale et de solliciter ses capacités cérébrales (mots croisés, jeux, lecture...).
Les troubles de l'envie sexuelle et de l'érection doivent être discutés au sein du couple, ils ne sont pas le signe d'une progression de la maladie et ils peuvent répondre à certains traitements spécifiques.
La fatigue doit être gérée en adaptant ses activités à ses capacités et en programmant éventuellement une courte sieste après le déjeuner.
La prise de poids doit être prévenue, car une fois installée, elle sera extrêmement difficile à faire disparaître :
il faut veiller à avoir une alimentation qui ne soit pas trop riche en calories (faire trois repas, mais en abondance décroissante dans la journée, ne pas se resservir, ne pas manger entre les repas) et qui soit équilibrée (en privilégiant les fruits et les légumes, en réduisant la part des graisses d'origine animale, en favorisant les viandes blanches, le poisson et le soja comme sources de protéines).
il faut avoir une activité physique régulière, idéalement de la marche à « bon pas » pendant 30 minutes tous les jours. Si vous n'avez pas d'activité physique, il vous faudra débuter celle-ci progressivement, mais d'emblée très régulièrement. Il est nécessaire de stopper tout tabagisme et de modérer la consommation d'alcool, ce qui permet de diminuer efficacement la ration calorique.

La diminution de la solidité osseuse est combattue, outre l'arrêt du tabac et une consommation d'alcool modérée, par un apport de calcium et de vitamine D suffisant, soit par l'alimentation (produits lactés), soit sous forme de médicament. L'os garde sa solidité lorsqu'il travaille, aussi est-il souhaitable de pratiquer des exercices physiques adaptés tous les jours pendant 30 minutes. Les contractions musculaires contre résistance, en soulevant lentement des poids (1 à 2 kilogrammes sous forme d'altères, de petits sacs de sable ou de bouteilles d'eau) avec les bras et les jambes et les épaules en répétant chaque exercice 10 à 20 fois en sont un exemple. Pour certains patients, il peut être utile de recevoir des explications spécifiques et un entrainement initial par d'un kinésithérapeute.

SURVEILLANCE ACTIVE CANCER DE PROSTATE

Vous avez appris que vous étiez atteint d'un cancer de la prostate peu agressif.
Plusieurs modalités de prise en charge existent pour cette situation curable : la chirurgie, la radiothérapie et la surveillance active. L'option de surveillance active est motivée par le fait que l'évolution de votre maladie peut être très lente et que son impact sur votre probabilité de survie peut être faible. La surveillance active ne signifie pas l'absence de traitement. L'évolution éventuelle de la maladie ainsi surveillée pourrait conduire à un traitement si la maladie progressait.

Rappel anatomique
La prostate est une glande située sous la vessie et avant du rectum. Elle est traversée par le canal de l'urètre qui se prolonge jusqu'à l'extrémité du pénis et permet l'évacuation de l'urine. Elle est à proximité du système sphinctérien qui assure la continence urinaire et des nerfs de l'érection. Les vésicules séminales sont le réservoir du sperme et s'abouchent directement dans la prostate.
La fonction essentielle de la prostate est de sécréter une composante du liquide spermatique qui, avec les spermatozoïdes fabriqués dans les testicules, constitue le sperme. Elle contribue à l'émission du sperme. La prostate est sous la dépendance de l'hormone masculine appelée testostérone.
Figure 1. Anatomie

Fig1 Anatomie

Modalités de la surveillance active
Choisir la surveillance active implique une surveillance régulière clinique par le toucher rectal (TR), biologique avec le dosage du PSA et par des biopsies prostatiques régulières. L'IRM peut également faire partie des outils de surveillance.
La fréquence des examens cliniques et biologiques est habituellement semestrielle. Un contrôle biopsique doit être réalisé pendant la première année. Par la suite, le rythme est annuel ou tous les 2 ans, discuté en fonction des données du TR et du PSA.
La surveillance active est arrêtée et un traitement curatif proposé si les critères de surveillance (TR, PSA, résultats des biopsies) se modifient et montrent que le cancer devient plus agressif.
Cette modalité de prise en charge peut aussi être reconsidérée si vous ne jugez plus cette situation de surveillance acceptable.

Risques et complications
Les complications de la surveillance active sont liées essentiellement à celles des biopsies prostatiques itératives (voir fiche AFU sur les biopsies de la prostate).
Cette surveillance expose au risque de sous estimer et laisser évoluer un cancer potentiellement plus agressif.
La surveillance peut générer un certain degré d'anxiété dont il faut parler à votre urologue.

SONDE DOUBLE J

Vous allez avoir une intervention au cours de laquelle votre urologue vous a prévenu de la possibilité de mise en place d'une sonde JJ (encore appelée prothèse endo-urétérale). Cette fiche est faite pour répondre aux questions que vous vous posez.

Quelques notions d'anatomie du système urinaire
Ceci vous permettra de mieux comprendre les explications de votre chirurgien qui a indiqué ce traitement.
Dans votre abdomen (le ventre) se trouve tout le système de fabrication et de stockage de l'urine et les conduits pour son évacuation.
Le schéma ci-contre vous aidera à situer les différentes parties de l'appareil urinaire.
Les reins (R) sont situés en haut et sur l'arrière de l'abdomen. Il existe habituellement un rein à droite et un autre à gauche. Le rein mesure environ 12 cm de haut et contient des cavités (calices) pour recueillir les urines. Ces calices se réunissent pour former le bassinet (B). De là un canal fin, conduit les urines du rein vers la vessie (V) : c'est l'uretère (U). Il mesure environ 20 cm de long. Les deux uretères (droit et gauche) conduisent les urines vers la vessie. La vessie est le réservoir des urines. Les urines s'évacuent de la vessie (miction) par un canal appelé urètre.

De quoi s'agit-il ?
La sonde JJ est un tube souple et fin (environ 3 mm de diamètre) dont les extrémités forment chacune une boucle (d'où le terme double J) ce qui permet à la sonde de rester en place entre le rein et la vessie. Les sondes JJ sont introduites dans l'uretère qui est le canal par lequel l'urine s'écoule du rein vers la vessie.

Comment est-elle mise en place ?
La sonde JJ est remontée par les voies naturelles (sans incision). Le chirurgien s'assure qu'elle est bien en place grâce à un appareil de radiologie en salle d'opération.

Pourquoi met-on une sonde JJ ?
Une sonde JJ est mise en place pour prévenir ou contourner un obstacle au niveau de l'uretère.
Le traitement des calculs du rein ou de l'uretère est l'indication la plus fréquente de pose de cette sonde. Lorsque le calcul a été fragmenté, par la lithotritie intra- ou extra-corporelle, il est fréquent que de petits débris migrent dans le canal et bloquent totalement ou partiellement l'écoulement des urines ce qui peut entraîner des douleurs importantes (colique néphrétique) ou une infection urinaire. La sonde JJ permet d'éviter ce blocage et provoque une dilatation de l'uretère qui facilite ainsi l'élimination des fragments de calcul.
Une sonde JJ peut être mise en place dans d'autres situations :
• Ablation d'une tumeur du rein ou de l'uretère ;
• Réparation d'un rétrécissement de l'uretère ;
• Ablation d'une tumeur autour de l'uretère ;
• Compression de l'uretère par une maladie environnante (fibrose ou tumeur).

Quels symptômes peuvent entraîner une sonde JJ ?
Parfois, les personnes qui ont une sonde JJ ne ressentent rien de spécifique.
Régulièrement, la sonde est responsable de certains symptômes :
• La sonde ouvre un système anatomique qui normalement empêche l'urine de refluer de la vessie vers le rein. Vous pourrez ainsi ressentir en urinant une brûlure remontant dans le dos (l'urine fait pression dans le rein).
• Parfois, la boucle inférieure de la sonde frotte sur la paroi de la vessie ce qui peut entraîner des brûlures lorsque vous urinez, une augmentation de la fréquence des mictions (vous allez uriner plus souvent) et des besoins pressants d'uriner ;
• La sonde peut irriter la paroi de la vessie ce qui peut produire des saignements (en général très modérés). Ces saignements peuvent persister pendant toute la période où la sonde est en place ;
• Plus rarement vous pourrez ressentir de vagues douleurs dans le dos ou dans le bas du ventre.
Ces symptômes, gênant au début, diminuent dans le temps, et disparaissent avec le retrait de la sonde.
Que peut-on faire pour soulager ces symptômes ?
La plupart du temps, les symptômes sont modérés et tolérables.
S'ils retentissent de façon importante sur votre quotidien, n'hésitez pas à en parler à votre urologue.
En cas de saignement, augmentez vos prises de boissons (en privilégiant l'eau), reposez vous, évitez les déplacements importants, notamment la marche.
Des médicaments (anti-inflammatoires, paracétamol, anticholinergiques) peuvent calmer efficacement l'irritation de la vessie. Parlez-en à votre médecin traitant qui verra s'il est utile de contacter votre urologue.
Si les symptômes sont anormalement prononcés, il peut être utile de rechercher une infection urinaire associée qui sera alors traitée par antibiotiques. Une fièvre supérieure à 38,5 ° doit faire pratiquer une analyse d'urine et vous devez contacter votre médecin.

Combien de temps doit-on garder une sonde JJ ?
C'est très variable en fonction de l'intervention que vous avez eue. Seul votre chirurgien pourra vous donner une réponse précise.
La majorité des sondes peuvent rester en place trois mois. Certaines sondes dites de longue durée peuvent rester jusqu'à un an ; dans ce cas là votre urologue vous aura prévenu de ce délais (dans le cas contraire si votre sonde JJ est en place depuis plus de trois mois et que vous n'avez pas de précision sur la durée du sondage, contactez votre médecin ou votre urologue).

Comment la sonde est-elle retirée ?
Dans la grande majorité des cas, la sonde JJ est retirée en ambulatoire par votre chirurgien grâce à un appareil (un cystoscope) qui permet de regarder dans la vessie puis attraper la sonde à l'aide d'une pince très fine. Le geste est fait sous anesthésie locale.
Parfois, un fil est attaché à la boucle inférieure. La sonde est alors retirée en tirant sur le fil. Dans ce cas, il faut veiller à ne pas tirer inopinément sur le fil lors de votre toilette.
Figure 1 : sonde double J

Fig1. sonde double J

Figure 2 : radiographie de l'abdomen avec sonde double J en place entre le rein droit et la vessie

Fig2 radiographie de l abdomen avec sonde double J en place entre le rein droit et la vessie

SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL

  • HOMME :

Le but de l'intervention, qui vous est proposée est de traiter l'incontinence urinaire par la mise en place d'un appareillage interne, appelé sphincter artificiel. Les fuites involontaires d'urine sont empêchées par l'appareillage et le patient déclenche volontairement la miction (= action d'uriner) lorsqu'il en ressent le besoin.

La maladie
L'incontinence urinaire d'effort est une des conséquences possibles de la chirurgie de la prostate. Elle peut apparaître après une prostatectomie totale pour cancer de la prostate, ou plus rarement à la suite d'une intervention pour adénome de prostate (adénomectomie par voie haute ou résection de la prostate par voie endoscopique).
Figure 1. Anatomie

Fig1 Anatomie

A la suite d'une prostatectomie totale, l'anatomie de la région sous vésicale est profondément modifiée (figure 1), le sphincter strié, externe assurant seul le maintien de la continence. Les fuites urinaires peuvent se produire quand ce sphincter externe n'est pas assez efficace du fait d'une élévation brutale de la pression dans la vessie, lors des efforts (toux, rire, activités sportives...).
L'incontinence d'effort peut aussi survenir après une chirurgie prostatique réalisée pour un adénome. La perte d'efficacité du sphincter externe, affaibli à la suite de la chirurgie ou en raison de l'âge, en est la principale cause.

Principe de l'intervention
Le sphincter artificiel est la méthode de choix lorsque les fuites urinaires dépassent 300 à 500 ml/24 heures. En dehors des incontinences chirurgicales post-opératoires, il y a d'autres indications plus rares, chez la femme, en cas de maladie neurologique ou de malformation congénitale.
Certaines conditions dépendent du patient : il doit comprendre le maniement du sphincter et de la poire de commande, être suffisamment habile pour la manipuler effectivement, présenter un état cutané parfait au niveau du périnée et du pli inguinal, consulter au moindre dysfonctionnement.

Existe-t-il d'autres options ?
Après échec de la rééducation périnéo-sphinctérienne, qui est un des moyens pour renforcer le plancher pelvien et réduire l'incontinence, une solution chirurgicale peut être envisagée pour des fuites urinaires persistant plus de 9 mois après la prostatectomie.
Il existe plusieurs possibilités de solutions chirurgicales avec chacune ses spécificités :
• La bandelette sous-urétrale posée en dessous et en arrière de l'urètre pour rétablir la position initiale de la partie proximale de ce canal tout en le comprimant.
• Les ballonnets latéro-urétraux ajustables, placés de chaque coté de l'urètre, sous le col de la vessie, afin de provoquer un obstacle à l'écoulement de l'urine.
• Le sphincter artificiel, détaillé plus loin.
Le choix du traitement repose sur le contexte (état général, âge, maladies déjà connues), la situation clinique (caractéristiques des fuites), l'expérience du chirurgien et la motivation du patient.

Préparation à l'intervention
Avant l'intervention, votre situation peut être évaluée par différents examens :
• Estimation de l'importance des pertes d'urines a l'effort.
• Bilan urodynamique.
• Urethrocystoscopie pour vérifier l'intégrité du canal urétral et de la vessie.
• Questionnaire d'évaluation des symptômes et de la gêne occasionnée.
• Examen cytobactériologique des urines (ECBU), l'intervention n'est réalisée qu'en présence d'urines stériles. Le résultat en est communiqué à votre médecin et à votre chirurgien.
• Bilan préopératoire avec prises de sang (recherche de troubles de la coagulation sanguine en particulier).
• La consultation d'anesthésie est également obligatoire avant l'intervention. Vous êtes informé des modalités de l'anesthésie générale ou locorégionale et des risques de la procédure d'anesthésie. L'anesthésiste peut demander des examens complémentaires (prise de sang ou examen de radiologie).
La pose d'un sphincter artificiel demande :
• Une hospitalisation de quelques jours.
• Une antibioprophylaxie systématique pour prévenir l'infection.
• Une prévention de la thrombose veineuse par injection d'anticoagulants.

Technique opératoire
Le sphincter se compose de trois parties :
• Une manchette gonflable autour de l'urètre, pour stopper totalement l'urine par compression circulaire
• Une pompe qui entraîne l'ouverture de la manchette pour vider la vessie en temps voulu.
• Une poire de commande qui permet de chasser le liquide de la manchette vers le ballon. Cette pompe est placée dans le scrotum, devant un des testicules très en avant et en bas pour être facilement accessible à la manipulation.
Figure 2.

Figure2

Au repos, la manchette est remplie et écrase l'urèthre, empêchant les fuites d'urine.
Lorsque le patient veut vider sa vessie, il bloque la pompe avec une main et appuie 2 ou 3 fois sur la partie inférieure de la poire de commande avec le pouce et l'index de l'autre main.
Le liquide est chassé vers le ballon réservoir placé latéralement en arrière du pubis, la compression autour de l'urèthre est levée et le patient peut uriner.
Au bout de 2 ou 3 minutes, le liquide revient automatiquement dans la manchette pour écraser l'urèthre.
Pour mettre en place le sphincter, le chirurgien pratique 2 incisions de quelques centimètres : une au niveau du périnée en arrière des bourses ou entre la verge et le scrotum suivant la technique utilisée, et l'autre au niveau d'un pli inguinal, au-dessus du pubis.

Suites habituelles
La sonde urinaire, présente à votre réveil, est conservée au moins pendant 24 heures.
Un traitement antalgique vous est prescrit si besoin. Un traitement anticoagulant est effectué pour la prévention de la thrombose veineuse.
Lorsque vous sortez de l'établissement, le sphincter artificiel n'est pas fonctionnel, il est dit « désactivé », le temps nécessaire à la cicatrisation. Les fuites urinaires sont donc toujours présentes. Au bout de 3 à 5 semaines, le sphincter est activé par votre chirurgien en hospitalisation de jour ou en consultation. La mise en fonctionnement est réalisée en appuyant fortement sur la pompe qui était bloquée. Le sphincter devient fonctionnel, la manchette est gonflée et vous apprenez à le manipuler pour aller uriner.
La durée de l'arrêt de travail est fixée par votre chirurgien.
Les précautions de rigueur après l'opération sont d'éviter les efforts importants (port de charges lourdes supérieures à 5kg , poussée abdominale importante, activités sportives) pendant un mois. Vis-à-vis de la cicatrice périnéale, les bains sont déconseillés (privilégier les douches).
Le rendez-vous pour l'activation du sphincter 3 à 5 semaines après l'intervention est fixé.
Vous devez consulter votre urologue en cas :
• De brûlures urinaires persistantes, d'urines troubles ou d'odeur « forte », de fièvre, de difficultés importantes pour uriner.
• De douleurs ou rougeurs au niveau du site opératoire ou un écoulement à l'endroit de la cicatrice.

Suivi post opératoire
Après mise en place d'un sphincter artificiel, le patient doit porter en permanence sur lui une carte mentionnant son état.
En général, la port d'un sphincter artificiel interdit les activités sur une selle dure (vélo, mais il existe des selles adaptées, équitation...).
Un sphincter artificiel doit être inactivé par un médecin avant la mise en place d'une sonde urinaire, lorsque cela est nécessaire. Une surveillance régulière annuelle est recommandée. N'hésitez pas à consulter votre médecin une fois par an ou spécifiquement en cas d'anomalie.

Risques et complications
Cette intervention est pratiquée depuis les années 1980 dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort après chirurgie prostatique. Les résultats obtenus montrent un rétablissement d'une continence parfaite dans 3 cas sur 4 et sociale dans plus de 90 % des cas. Malgré 10 % de « révisions » à prévoir, la satisfaction des patients est très grande.
Dans la majorité des cas, l'intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :
• Certaines complications sont liées à votre état général et à l'anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste ou le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l'intervention sont rares, mais possibles :
Pendant l'intervention : la technique chirurgicale est stéréotypée. Il peut exister un risque théorique de blessure des organes pelviens ou de l'urètre, ainsi qu'un risque d'hémorragie ou d'hématome.
Après l'intervention :
◦ Les infections de prothèse se produisent avec une incidence de 4,5% et sont une complication grave, imposant d'enlever tous les éléments du sphincter. Les causes peuvent en être une contamination préopératoire par des germes environnementaux ou cutanés, une infection urinaire non diagnostiquée et/ ou des traumatismes de l'urètre.
◦ Les problèmes mécaniques se voient dans 7% des cas en moyenne et sont généralement le fait d'une implantation inadaptée, d'une pression inadéquate dans le ballonnet, de tubulures bloquées ou coudées ou d'une manchette de dimension incorrecte.
◦ Les érosions urétrales précoces résultent soit d'une infection, soit d'une manchette trop petite. Une atrophie ou une fibrose urétrale secondaire à la pression de la manchette peut provoquer une érosion tardive.
◦ L'atrophie urétrale peut favoriser la récidive de l'incontinence, efficacement traitée dans 80% des cas par l'implantation d'une nouvelle manchette après un délai de 6 à 12 mois. La radiothérapie effectuée après la prostatectomie pourrait majorer le risque d'érosion urétrale.
• Les différentes complications imposent une révision, c'est-à-dire une réintervention dans 10 à 15 % des cas.

  • CHEZ LA FEMME

L'intervention qui vous est proposée est destinée à traiter votre incontinence urinaire lorsqu'elle est liée à une détérioration de votre sphincter urinaire.

La vessie et l'urètre
La vessie est le réservoir dans lequel l'urine provenant des reins est stockée.
L'urètre est le canal d'expulsion de l'urine vers l'extérieur. Le sphincter permet de fermer l'urètre et assure la continence. L'action d'uriner s'appelle la miction.
Figure 1. Schéma de l'anatomie pelvienne féminine

Fig1 Schéma de l anatomie pelvienne féminine

Pourquoi cette intervention ?
Les fuites urinaires à l'effort peuvent être la conséquence de l'altération du sphincter de l'urèthre. Cette prothèse vise à suppléer votre sphincter déficient en assurant la fermeture de l'urètre pour assurer la continence. La prothèse doit être ouverte manuellement pour que vous puissiez uriner.

Existe t-il d'autres possibilités ?
L'implantation d'une prothèse sphinctérienne urinaire est indiquée lorsque les traitements classiques tels que la rééducation périnéale, les bandelettes sous urétrales, ballons ACT ou injections périurétrales ont été un échec, ne sont pas indiqués ou ne peuvent pas être réalisés dans votre situation.
Le traitement de votre incontinence urinaire n'est pas une nécessité vitale. En fonction de votre gêne et de l'altération de votre qualité de vie, vous déciderez avec votre urologue de l'intérêt de cette intervention.

Comment fonctionne la prothèse ?
Cette prothèse est implantée en totalité à l'intérieur du corps, aucune partie de cette prothèse n'est donc visible. Elle est constituée de trois parties :
• Une manchette qui sera placée autour de l'urètre et du col de la vessie. Lorsque celle-ci est gonflée, elle ferme l'urètre et empêche ainsi les fuites urinaires.
• Un ballon, qui est placé à coté de la vessie, sert de réservoir et de régulateur de pression afin que la manchette appuie suffisamment sur l'urètre pour empêcher les fuites.
• Une pompe placée dans l'une des grandes lèvres, qui vous permettra de dégonfler la manchette de la prothèse lorsque vous souhaitez uriner.
Ces éléments sont reliés par des tubulures flexibles. La prothèse remplit un rôle identique à celui d'un sphincter naturel en maintenant l'urètre fermé pour assurer la continence et en s'ouvrant pour permettre la miction .
Figure 2. Schéma d'un sphincter artificiel

Fig2 Schéma d un sphincter artificiel

Figure 3. Fonctionnement

Fig3 Fonctionnement

Figure 4. Sphincter artificiel

Fig4 Sphincter artificiel

Préparation à l'intervention
Le choix du type d'anesthésie (générale, loco-régionale) dépend de l'avis du chirurgien et du médecin anesthésiste.
Comme pour toute intervention chirurgicale, une consultation d'anesthésie pré-opératoire est nécessaire quelques jours avant l'opération.
S'agissant d'une prothèse, toutes les précautions doivent être prises pour éviter une infection. La préparation de la peau doit être soigneuse et votre chirurgien vous demandera de prendre des douches complètes (corps et cheveux) avec un antiseptique quelques jours avant et le jour de l'intervention. Un examen cytobactériologique des urines doit être effectué quelques jours avant l'intervention afin de vérifier l'absence d'infection urinaire ou le cas échéant, de la traiter avec un antibiotique adapté. En cas d'infection non traitée, l'intervention devra être reportée.

Technique opératoire
L'implantation du sphincter artificiel nécessite une incision située au-dessus du pubis. Parfois, votre chirurgien pourra vous proposer de réaliser l'intervention sous cœlioscopie. Cette intervention nécessite la dissection de la vessie et de l'urètre, qui peut être plus ou moins difficile en fonction de vos antécédents. Une sonde urinaire est placée pendant l'intervention.

Suites habituelles
Le moment de l'ablation de la sonde urinaire sera défini par le chirurgien. A l'ablation de la sonde urinaire, vous pourrez ressentir quelques brûlures et constater que votre vessie se vide plus lentement. Les douleurs sont en règle modérées et temporaires.
La durée d'hospitalisation est adaptée à votre situation, en général de l'ordre d'une semaine.
La prothèse est désactivée (c'est à dire bloquée en position ouverte) au cours de l'intervention grâce à un petit bouton situé sur la pompe. Elle n'est donc pas active pendant quatre à six semaines, le temps que la cicatrisation soit complète afin de ne pas léser l'urètre, et que la manipulation de la pompe ne soit pas douloureuse. Votre incontinence urinaire ne disparaîtra qu'après activation de la prothèse, réalisée par votre chirurgien quatre à six semaines après l'intervention.
La convalescence à prévoir est de quelques semaines, cette durée pouvant être adaptée au travail que vous exercez.
Vous devrez vous abstenir de porter des charges lourdes, de prendre des bains, et d'avoir des rapports sexuels pendant environ un mois, jusqu'à l'activation de la prothèse. Par la suite, cette intervention n'empêche pas les rapports sexuels.
L'utilisation de la pompe vous sera expliquée lors de l'activation du sphincter, jusqu'à cette date il est important de ne pas la manipuler.
Pour uriner, l'ouverture de la manchette de la prothèse est un geste simple effectué par une pression entre pouce et index de l'extrémité souple de la pompe. Lorsque vous appuyez à cet endroit, vous sentez que la pompe se laisse facilement écraser. Il est important de bien presser la pompe à chaque miction. La manchette reste ouverte quelques minutes, vous laissant ainsi largement le temps d'uriner naturellement. Elle se referme ensuite automatiquement.
Des examens de contrôle de la prothèse peuvent être effectués (radiographie, bilan urodynamique, échographie) sur décision de votre chirurgien.

Précautions à prendre
Une carte personnelle vous sera délivrée précisant que vous êtes porteuse d'un sphincter urinaire artificiel. Gardez-là précieusement sur vous. Si une intervention gynécologique ou abdominale était nécessaire, vous devrez prévenir votre chirurgien de la présence de la prothèse afin d'éviter qu'elle soit endommagée au cours de l'intervention. Si un sondage vésical s'avère nécessaire (pour une intervention chirurgicale par exemple, à la suite d'un accident ou pour la réalisation d'un examen médical), il est impératif d'ouvrir le sphincter et de le désactiver avant de mettre la sonde urinaire en place.
La prothèse ne déclenche pas les alarmes des portiques de sécurité des aéroports. Il n'existe également aucune incompatibilité avec la réalisation de radiographies ou d'imagerie par résonance magnétique (IRM).
Le sport n'est pas contre-indiqué. Si vous souhaitez faire du vélo, il est préférable d'utiliser une selle adaptée : large, creuse au milieu avec un bec court, afin d'éviter les pressions et frottements sur la pompe.

Risques et complications
Dans la majorité des cas, l'intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :
• Certaines complications sont liées à votre état général et à l'anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste ou le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l'intervention sont rares, mais possibles :
Les complications pendant l'intervention

Plaie de la vessie
Elle peut être favorisée par des interventions chirurgicales antérieures. Votre chirurgien peut être amené à ouvrir délibérément la vessie au cours de l'intervention. Cette ouverture peut nécessiter quelques jours de sondage supplémentaires.
Plaie du vagin ou plaie de l'urètre
Elles sont également favorisées par les interventions précédentes. Elles peuvent conduire à l'impossibilité d'implanter la prothèse.
Il est rappelé que toute intervention chirurgicale comporte un certain nombre de risques y compris vitaux, tenant à des variations individuelles qui ne sont pas toujours prévisibles. Certaines de ces complications sont de survenue exceptionnelle (plaies des vaisseaux, des nerfs et de l'appareil digestif) et peuvent parfois ne pas être guérissables.
Au cours de cette intervention, le chirurgien peut se trouver en face d'une découverte ou d'un événement imprévu nécessitant des actes complémentaires ou différents de ceux initialement prévus, voire une interruption du protocole prévu.

Les complications postopératoires
Rétention urinaire
En raison d'un œdème, d'un hématome post-opératoire ou d'une faible contraction de votre vessie, les mictions peuvent être difficiles après l'ablation de la sonde urinaire, avec une vidange incomplète de votre vessie. Cela peut imposer de remettre en place la sonde urinaire pendant plusieurs jours. Si ce problème persistait, votre chirurgien pourrait vous proposer un apprentissage d'auto-sondages pour vider régulièrement votre vessie.

Infection urinaire
Une infection des urines est possible en post-opératoire. Si vous souffrez de brulures en urinant, que les urines sont troubles, ou que vous avez de la fièvre, vous devez contacter votre chirurgien dans les meilleurs délais.
Infection de la prothèse, érosion de l'urètre, de la vessie, du vagin ou de la peau
Malgré toutes les précautions prises, une infection de la prothèse est possible. Elle peut être également favorisée par une mauvaise cicatrisation des tissus, la prothèse érodant alors l'urètre, le vagin, la vessie ou la peau. Une infection ou une érosion impose l'ablation du matériel.

Qualité des rapports sexuels
L'intervention permet le plus souvent d'améliorer votre sexualité du fait de la disparition des fuites.
Très rarement, des douleurs peuvent exister au niveau de la grande lèvre ou du vagin.
Panne
Le sphincter urinaire artificiel est utilisé depuis plus de 30 ans, ce qui permet de connaître son fonctionnement à long terme. Des pannes peuvent survenir, du fait d'une fuite dans le circuit ou d'un dysfonctionnement de la pompe et nécessiter une réintervention.
Une désactivation accidentelle de la prothèse lors de la manipulation de la pompe est rare. Elle se manifeste alors par une récidive des fuites avec difficultés de manipulation de la pompe. Contactez votre chirurgien pour qu'il effectue la réactivation.

Récidive de l'incontinence urinaire
Elle peut être en rapport avec une panne ou une désactivation de la prothèse ou d'autres causes indépendantes de celle-ci. Contactez votre urologue si des fuites urinaires réapparaissent.

RESECTION TRANSURETRALE DE VESSIE :

L'intervention qui vous est proposée est destinée à réaliser l'ablation ou un prélèvement de votre lésion vésicale et à en faire pratiquer l'analyse au microscope .

L'organe
La vessie est le réservoir dans lequel l'urine provenant des reins est stockée avant d'être évacuée lors de la miction.
Figure 1. Anatomie féminine

Fig1 Anatomie féminine

Figure 2. Anatomie masculine

Fig2 Anatomie masculine

Principe de l'intervention
Une anomalie de votre vessie a été détectée ou est suspectée par des examens radiologiques, biologiques ou endoscopiques.
Seul l'examen au microscope du tissu enlevé fera le diagnostic exact permettant de vous proposer le traitement et le suivi adaptés à votre situation.
L'absence de diagnostic précis et de traitement vous expose au risque de laisser évoluer une lésion dangereuse, éventuellement cancéreuse ou susceptible de le devenir.

Y a-t-il d'autres possibilités ?
Il n'y a pas d'autre moyen que l'intervention qui vous est proposée pour permettre l'ablation ou le prélèvement de l'anomalie de la vessie, que vous présentez.

Préparation à l'intervention
Avant chaque intervention chirurgicale, une consultation d'anesthésie pré-opératoire est nécessaire. Signalez à votre urologue et à l'anesthésiste vos antécédents médicaux, chirurgicaux et traitements en cours, en particulier anticoaguants (aspirine, clopidogrel , anti vitamine K) dont l'utilisation augmente le risque de saignement lors de l'intervention, mais dont l'arrêt expose à des risques de thrombose (coagulation) des vaisseaux. Le traitement anticoagulant est adapté et éventuellement modifié avant l'intervention. Indiquez aussi toute allergie.
L'intervention se déroule sous anesthésie générale ou loco-régionale. Un antibiotique peut être administré avant l'intervention.
Les urines doivent être stériles pour l'opération : une analyse d'urines est donc réalisée préalablement pour en vérifier la stérilité ou traiter une éventuelle infection, ce qui pourrait conduire à différer la date de votre opération.
Dans certains cas votre urologue prescrit une instillation pré-opératoire d'un produit (Hexvix) permettant de visualiser certaines lésions de la vessie à l'aide d'une lumière bleue.

Technique opératoire
Le chirurgien introduit dans le canal de l'urètre un appareil endoscopique appelé résecteur. Il est parfois nécessaire de dilater le canal de l'urètre afin d'introduire l'endoscope et permettre l'intervention dans la vessie.
La résection pour tumeur de la vessie se déroule sous contrôle vidéo. Après exploration de l'ensemble de la vessie, le résecteur permet d'enlever la ou les lésions et de coaguler les différents vaisseaux susceptibles de saigner. Les tissus prélevés sont envoyés au laboratoire pour analyse. Il peut être parfois nécessaire de réaliser des biopsies complémentaires.
A la fin de l'intervention, une sonde, éventuellement avec lavage continu, est habituellement mise en place dans la vessie.

Suites habituelles
Il est possible que votre urologue réalise une instillation post opératoire de mitomycine C dans les 24 heures suivant l'intervention afin de réduire le risque de récidive à distance. Ce traitement instillé dans votre vessie est laissé en place pendant une heure.
Le lavage vésical est arrêté dès que les urines sont claires et la sonde vésicale est enlevée selon les indications du chirurgien après un ou plusieurs jours. A l'ablation de la sonde, les urines sont claires ou parfois encore teintées de sang. La durée de votre hospitalisation est variable, décidée par votre chirurgien en fonction des suites opératoires, de votre état général et du type et de l'importance de votre lésion vésicale. Le plus souvent, elle est de 2 à 3 jours.

Analyse anatomopathologique
Le résultat de l'analyse du prélèvement de vessie est connu quelques jours après l'opération. Il permet de connaître l'agressivité de la tumeur et son extension dans l'épaisseur de la paroi vésicale. Ce résultat est transmis à votre médecin traitant.

Suivi post-opératoire
Pendant quelques semaines après l'opération, vous pouvez ressentir des brûlures en urinant. Il vous est recommandé de boire abondamment et il est préférable pendant cette période d'éviter les efforts importants. Un saignement dans les urines est possible pendant les premières semaines postopératoires. Si ce saignement est important ou entraîne des difficultés pour uriner, une nouvelle hospitalisation avec pose d'une sonde et lavage de la vessie peut être nécessaire.
La reprise de vos activités se fait progressivement en fonction des conseils donnés pendant votre hospitalisation et par votre médecin traitant.
Vous êtes informé par votre urologue ou par l'intermédiaire de votre médecin de la conduite à tenir et de la surveillance ultérieure. Une consultation post-opératoire est programmée dans le mois qui suit l'intervention. Dans certains cas, une intervention similaire vous est proposée dans les semaines qui suivent la première intervention, pour la compléter ou s'assurer que l'ablation de la tumeur est complète.

Risques et complications
Dans la majorité des cas, l'intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :
• Certaines complications sont liées à votre état général et à l'anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste ou le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l'intervention sont rares, mais possibles. On peut les classer en complications :
Habituelles :
Lorsque la sonde vésicale est en place, des contractions vésicales douloureuses peuvent survenir, elles sont parfois associées à des fuites d'urine le long de la sonde.
Vous pouvez percevoir une sensation de brûlures modérées ou avoir un saignement en urinant pendant 24 à 48 heures.
En cas de persistance de ces troubles, vous devez prendre contact avec votre médecin traitant ou votre urologue.
• 
Occasionnelles :
Saignement urinaire persistant justifiant le port prolongé de la sonde.
Infection de l'appareil uro-génital necessitant un traitement antibiotique adapté, plus rarement infection sévère avec passage des germes dans le sang pouvant nécessiter des soins de réanimation.
Obstruction de la sonde nécessitant des manœuvres de désobstruction et/ou son changement.
• 
Rares :
Saignement urinaire pendant ou après l'opération susceptible de nécessiter une transfusion et/ou une nouvelle intervention chirurgicale.
Plaie de la vessie ou d'un organe de l'abdomen pendant l'intervention nécessitant le plus souvent le port prolongé de la sonde et exceptionnellement une réparation chirurgicale immédiate.
Impossibilité à reprendre les mictions après l'ablation de la sonde.
Le produit de lavage de la vessie pendant l'intervention peut être à l'origine de désordres ioniques dans le sang et entraîner des troubles visuels, nausées, malaises, et exceptionnellement coma.

Lésion de l'urètre, immédiate ou à distance.
Lésion de l'uretère nécessitant un traitement complémentaire.
Problèmes cardio-vasculaires ou liés à l'anesthésie nécessitant une prise en charge dans un service de soins intensifs. Les causes les plus fréquentes sont les infections pulmonaires, les embolies pulmonaires, les accidents vasculaires cérébraux, les phlébites, les infarctus du myocarde dont les formes les plus sévères peuvent aboutir au décès.
• Certains événements doivent vous faire consulter sans tarder: fièvre supérieure à 38°5, malaise, douleur du mollet, difficultés à respirer, difficultés à uriner, apparition de sang dans les urines, douleurs abdominales, vomissements, blocage des urines avec impression de mauvaise vidange de la vessie.