URETROCYSTOSCOPIE

Vous allez avoir une uréthrocystoscopie. Cet examen consiste à examiner l'urètre et la vessie par voie naturelle endo-urétrale (endoscopie).
La vessie est le réservoir dans lequel l'urine provenant des reins est stockée avant d'être évacuée lors de la miction.
L'urètre est le canal par lequel l'urine est expulsée de la vessie.

Pourquoi cet examen ?
La cystoscopie est pratiquée :
• Soit pour aider au diagnostic de troubles urinaires.
• Soit dans le cadre du suivi d'une tumeur de la vessie.

Technique de l'examen
Cet examen est habituellement réalisé en unité de soins externes/endoscopie. Il s'effectue après vérification de l'absence d'infection urinaire.
Une anesthésie locale est réalisée par injection dans l'urètre d'un gel lubrifiant anesthésiant.
Le cystoscope est un tube mince, flexible (fibroscope) ou rigide avec un système de fibres ou de lentilles optiques relié à une source lumineuse.
Le fibroscope est introduit dans la vessie par le canal de l'urètre ; le passage de l'appareil peut être ressenti au niveau du sphincter et de la prostate malgré l'effet de l'anesthésie locale.

Suites et risques
Après la cystoscopie, vous pouvez avoir pendant quelques heures des besoins pressants d'uriner et une sensation de brûlures en urinant. En cas de persistance de ces troubles, vous devez prendre contact avec votre médecin traitant ou votre urologue.
Dans la majorité des cas, l'examen qui vous est proposé se déroule sans complication. Les complications de cet examen sont possibles, mais rares :
• Saignement urinaire transitoire.
• Infection urinaire, qui nécessite une consultation médicale pour prescription d'une analyse d'urine et mise en route d'un traitement anti-infectieux. La fièvre relève de l'urgence et d'une consultation auprès de votre médecin traitant, de votre urologue ou du service des urgences.

URETEROSCOPIE

Objectif : l'intervention qui vous est proposée est destinée à :

• traiter un calcul
• traiter une tumeur
• traiter une autre affection
• réaliser une exploration diagnostique
Quelques notions d'anatomie du système urinaire
Ceci vous permettra de mieux comprendre les explications de votre chirurgien qui a indiqué ce traitement.
Dans votre abdomen (le ventre) se trouve tout le système de fabrication et de stockage de l'urine et les conduits pour son évacuation.
Le schéma ci-contre vous aidera à situer les différentes parties de l'appareil urinaire.
Les reins (R) sont situés en haut et sur l'arrière de l'abdomen. Il existe habituellement un rein à droite et un autre à gauche. Le rein mesure environ 12 cm de haut et contient des cavités (calices) pour recueillir les urines. Ces calices se réunissent pour former le bassinet (B). De là un canal fin, conduit les urines du rein vers la vessie (V) : c'est l'uretère (U). Il mesure environ 20 cm de long. Les deux uretères (droit et gauche) conduisent les urines vers la vessie. La vessie est le réservoir des urines. Les urines s'évacuent de la vessie (miction) par un canal appelé urètre.

L'urétéroscopie permet d'accéder à l'uretère et aux cavités rénales à des fins diagnostiques ou thérapeutiques.

Les calculs urinaires atteignent environ 10 % de la population adulte. Dans certains cas ils peuvent s'éliminer spontanément et ne nécessiter aucun traitement. Néanmoins ils peuvent aussi se compliquer de douleur, d'infections et dans certains cas peuvent altérer la fonction rénale. Une intervention est alors nécessaire.
Les tumeurs des cavités rénales et de l'uretère sont très rares. Elles peuvent être révélées par un saignement dans les urines mais peuvent être également diagnostiquées de façon fortuite. Elles justifient le plus souvent un traitement en milieu urologique.
D'autres affections bénignes ou malignes peuvent atteindre les cavités rénales et l'uretère. Le diagnostic et le traitement de ces affections peut également se faire par une urétéroscopie.

Les options de prise en charge:
Les calculs rénaux et urétéraux peuvent être traités de diverses façons. La lithotritie extracorporelle est un des traitements les plus utilisés. Néanmoins, certains calculs, de par leur taille, leur localisation, leur caractère symptomatique ou les risques qu'ils font courir à votre santé peuvent justifier un traitement par les voies naturelles appelé urétéroscopie.
Les tumeurs des cavités rénales et de l'uretère peuvent faire l'objet de différents traitements par voie endoscopique ou chirurgicale. Les risques évolutifs peuvent justifier la réalisation d'une urétéroscopie.
Certaines affections des cavités rénales et de l'uretère peuvent également faire l'objet de traitements par voie endoscopique.

Principe de l'intervention
L'intervention consiste à introduire dans l'uretère un appareil appelé urétéroscope. Cet instrument optique mesure environ 3 mm de diamètre et permet de travailler sous contrôle de la vue. Il contient un canal de travail à travers lequel divers instruments sont introduits. Certains urétéroscopes sont métalliques et rigides, d'autres sont flexibles. Le choix de l'instrument sera fait par l'urologue en fonction de différents paramètres.

Durée moyenne de séjour
La durée moyenne de séjour est d'environ 48 heures mais peut être modifiée en fonction de la difficulté du geste réalisé.

Description de l'intervention

Préparation
Certains examens ont été préalablement prescrits par votre urologue afin de mieux déterminer le type d'intervention à réaliser. D'autres examens rentrent dans le cadre du bilan préopératoire (analyses de sang, analyse d'urine, éventuelle radiographie).
Comme pour toute intervention, une consultation d'anesthésie est obligatoire.

Intervention
L'intervention est réalisée le plus souvent sous anesthésie générale. L'urétéroscope est introduit par voie naturelle dans la vessie. Il est ensuite introduit dans l'uretère où a été préalablement placé un fil guide. L'urétéroscope peut éventuellement remonter jusqu'aux cavités rénales selon la localisation du calcul ou de la lésion à traiter. Dans certains cas il est nécessaire pour des raisons techniques d'utiliser un instrument complémentaire appelé gaine de travail.
Les calculs urinaires peuvent être extraits directement grâce à des instruments adaptés ou faire l'objet d'une fragmentation préalable par divers procédés tels que le laser ou le lithotripteur balistique.
Les tumeurs de l'uretère et des cavités rénales peuvent faire l'objet d'une biopsie et être détruites par un laser.
Les autres affections de l'uretère et des cavités rénales peuvent être traitées de diverses manières qui vous seront exposées par votre urologue.
Lors de l'intervention l'urologue est amené à s'aider d'un appareil de radioscopie qui lui permet d'effectuer des clichés et de se repérer.
À la fin de l'intervention une sonde peut être laissée en place dans le rein et/ou dans la vessie. Son retrait sera effectué à une date fixée par votre urologue.

Suites habituelles
Un traitement antalgique vous sera éventuellement prescrit en cas de besoin. En l'absence de complications vous pourrez rapidement quitter l'établissement. Votre urologue vous reverra à une date qui vous sera précisée.
Dans certains cas la sonde qui aura été laissée en place dans l'uretère pourra être retirée sous anesthésie locale lors de la consultation. Néanmoins ce type de sonde peut occasionner quelques désagréments, notamment des envies fréquentes d'uriner et des sensations de pesanteur du flanc.
En cas de biopsie d'une tumeur des cavités rénales votre urologue vous communiquera le résultat lors de la consultation.
Dans certains cas il vous sera demandé de réaliser une radiographie avant la consultation de contrôle.

Reprise de l'activité
En l'absence de complications et en fonction du métier que vous exercez elle pourra se faire dans un délai de quelques jours voire quelques semaines.

Risques et complications
Le risque vital est exceptionnel dans ce type d'intervention.
Complications pendant l'intervention
• Complications rares (moins de 5 % des cas) :
• Complications exceptionnelles (moins de 0,5 % des cas) :
Complications postopératoires précoces
• Complications rares (moins de 5 % des cas) :
• Complications exceptionnelles (moins de 0,5 % des cas) :
Complications postopératoires tardives :
• Complications rares (moins de 10 % des cas) :
• Complications exceptionnelles (moins de 0,5 % des cas) :

Suivi postopératoire
Votre urologue vous reverra à distance de l'intervention. La date du rendez-vous dépendra du type de traitement réalisé. De même certains examens complémentaires seront peut-être demandés pour le jour du rendez-vous.
Le résultat de l'intervention sera évalué et votre urologue vous fera part d'un éventuel traitement complémentaire et les modalités de suivi.

URETRECTOMIE TOTALE CHEZ L'HOMME

L'intervention qui vous est proposée est destinée à retirer la totalité de votre urètre

Rappel anatomique
La vessie est le réservoir dans lequel l'urine provenant des reins est stockée avant d'être évacuée lors de la miction.
La prostate est une glande située sous la vessie. Pour sortir de la vessie, l'urine doit passer à travers la prostate, par le canal de l'urètre.
L'urètre est le canal par lequel les urines sont expulsées de la vessie.
Figure 1. Anatomie

Principe de l'intervention
Cette intervention est le plus souvent réalisée dans les suites immédiates ou à distance d'une cystectomie totale pour cancer en raison d'un envahissement cancéreux de l'urètre ou d'un risque élevé d'atteinte de l'urètre par le cancer.

Y a-t-il d'autres possibilités ?
Il existe d'autres options de prise en charge qui ont été discutées par votre urologue et/ou par le comité multidisciplinaire de cancérologie :
• Radiothérapie
• Chimiothérapie
• Surveillance simple

Préparation à l'intervention
Avant chaque intervention chirurgicale, une consultation d'anesthésie pré-opératoire est nécessaire. Signalez à votre urologue et à l'anesthésiste vos antécédents médicaux, chirurgicaux et traitements en cours, en particulier anticoaguants (aspirine, clopidogrel , anti vitamine K) dont l'utilisation augmente le risque de saignement lors de l'intervention, mais dont l'arrêt expose à des risques de thrombose (coagulation) des vaisseaux. Le traitement anticoagulant est adapté et éventuellement modifié avant l'intervention. Indiquez aussi toute allergie.

Technique opératoire
L'intervention se déroule sous anesthésie générale ou loco régionale. Un antibiotique peut être administré avant l'intervention.
La voie d'abord se fait par une incision périnéale, dans l'espace situé sous les bourses, ainsi que par une petite incision à l'extrémité de la verge au pourtour de l'orifice urétral.
L'intervention consiste à enlever l'ensemble de l'urètre de sa partie interne située sous l'os du pubis, jusqu'à sa partie la plus externe à l'extrémité du pénis. Il est parfois nécessaire de réaliser une incision supplémentaire abdominale au dessus du pubis.
A la fin de l'opération, un ou plusieurs drains sont mis en place ; ils permettent de surveiller les écoulements par le site opératoire.

Suites habituelles
La douleur liée à l'intervention relève de médicaments antalgiques qui vous sont administrés régulièrement.
Le moment de l'ablation du ou des drains est défini par votre chirurgien.
Pendant votre hospitalisation, des mesures de prévention des thromboses veineuses (phlébite) sont mises en place, pouvant faire appel à une mobilisation précoce, une contention des membres inférieurs (bas à varices) et à un traitement anticoagulant. Ces traitements peuvent être poursuivis après votre hospitalisation et nécessiter des contrôles biologiques réguliers par votre médecin traitant.
La durée de votre hospitalisation est variable, décidée par votre chirurgien en fonction des suites opératoires, de votre état général et du type et de l'importance de votre lésion vésicale. Le plus souvent, elle est de 5 à 7 jours.
La reprise de vos activités se fait progressivement en fonction des conseils donnés pendant votre hospitalisation et par votre médecin traitant.

Analyse anatomopathologique
Le résultat de l'analyse du prélèvement urétral est connu plusieurs jours après l'opération.
Il définit l'extension de votre maladie et/ou le caractère complet ou non de l'exérèse chirurgicale. Il conditionne le choix d'éventuels traitements complémentaires (chimiothérapie, radiothérapie).
Ce résultat est transmis à votre médecin traitant et discuté lors de la visite post opératoire avec votre urologue.

Suivi post opératoire
Vous serez informé par votre urologue ou par l'intermédiaire de votre médecin de la conduite à tenir et de la surveillance ultérieure. Un suivi de plusieurs années est le plus souvent nécessaire.

Risques et complications
Dans la majorité des cas, l'intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :
• Certaines complications sont liées à votre état général et à l'anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste ou le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l'intervention sont rares, mais possibles :


Habituelles :
Infection ou hématome du site opératoire.
Douleurs ou inconfort de la zone opérée.


Occasionnelles :
Saignements pendant ou après l'opération susceptibles de nécessiter une transfusion.


Rares :
Blessure d'un organe de voisinage justifiant sa réparation ou son ablation.
Problèmes cardio-vasculaires ou liés à l'anesthésie nécessitant une prise en charge dans un service de soins intensifs. Les causes les plus fréquentes sont les infections pulmonaires, les embolies pulmonaires, les accidents vasculaires cérébraux, les phlébites, les infarctus du myocarde dont les formes les plus sévères peuvent aboutir au décès.
Problèmes cutanés ou neurologiques liés à votre position sur la table d'opération ou à l'alitement prolongé pouvant entraîner des séquelles et une prise en charge à long terme.
• Certains événements doivent vous faire consulter sans tarder: fièvre supérieure à 38°5, malaise, douleur du mollet, difficultés à respirer, douleurs abdominales, vomissements.

URETERECTOMIE SEGMENTAIRE

Cette intervention est destinée à enlever une partie de l'uretère.

Rappel anatomique
Le rein est un organe jouant le rôle d'un filtre qui épure le sang et élimine des déchets de l'organisme.
Les reins sont habituellement au nombre de deux. Ils sont situés dans l'abdomen sous le thorax, de part et d'autre de la colonne vertébrale.
L'urine sécrétée par le rein passe dans les cavités rénales (calices puis bassinet), puis est drainée par les uretères vers la vessie où elle est stockée entre deux mictions.
Figure 1. Anatomie

Pourquoi cette intervention ?
Les examens que vous a fait pratiquer votre médecin ont mis en évidence une lésion au niveau du canal de l'uretère. Il peut s'agir d'un rétrécissement inflammatoire (sténose) ou d'une tumeur potentiellement cancéreuse ou d'une fistule urinaire.
Cette opération est nécessaire lorsque l'écoulement d'urines en provenance du rein est freiné par le rétrécissement, entraînant des douleurs et un risque d'infection.
En cas de cancer de l'uretère, ce traitement chirurgical a pour but d'éviter l'évolution et l'extension de la maladie.

Y a-t-il d'autres possibilités ?
L'urétérectomie est indiquée lorsque les autres possibilités permettant de conserver la totalité de l'uretère (chirurgie endoscopique) sont non réalisables.
Lorsque l'on suspecte une tumeur cancéreuse, lorsque le rein n'est plus fonctionnel, ou lorsque l'extension de la lésion le justifie, une ablation simultanée du rein et de l'ensemble de l'uretère peut être proposée à la place de l'urétérectomie.
En cas de cancer de l'uretère, le geste qui vous est proposé permet à la fois d'obtenir un diagnostic définitif de cette lésion, de vous traiter et de déterminer le suivi ultérieur.

Préparation à l'intervention
Avant chaque intervention chirurgicale, une consultation d'anesthésie pré-opératoire est nécessaire. Signalez à votre urologue et à l'anesthésiste vos antécédents médicaux, chirurgicaux et traitements en cours, en particulier anticoagulants (aspirine, clopidogrel , anti vitamine K) dont l'utilisation augmente le risque de saignement lors de l'intervention, mais dont l'arrêt expose à des risques de thrombose (coagulation) des vaisseaux. Le traitement anticoagulant est adapté et éventuellement modifié avant l'intervention. Signalez aussi toute allergie.

Technique opératoire
L'intervention se déroule sous anesthésie générale.
Plusieurs voies d'abord permettent d'accéder à l'uretère: chirurgie classique par une incision ou, plus rarement, chirurgie coelioscopique (vidéochirurgie). Le choix est fait en fonction de la maladie causale, de votre morphologie et des habitudes de votre chirurgien.
Le traitement chirurgical qui vous est proposé consiste en l'ablation du segment de l'uretère anormal, suivie du rétablissement de la continuité urinaire par une suture (anastomose) entre les extrémités de l'uretère restant ou par l'implantation de l'uretère directement dans la vessie (selon la localisation de la lésion et les conditions anatomiques).
Le segment d'uretère retiré est ultérieurement analysé au microscope (examen anatomopathologique) pour préciser le diagnostic et, en cas de tumeur, définir le pronostic, les éventuels traitements complémentaires et les modalités de la surveillance.
En fin d'intervention un ou plusieurs drains peuvent être mis en place; ils permettent de surveiller les écoulements par le site opératoire. De plus, une sonde urétérale interne (sonde double J) est fréquemment mise en place dans l'uretère pendant l'intervention afin de protéger la suture, le temps de la cicatrisation ; elle est retirée sous anesthésie locale quelques semaines plus tard.

Suivi post-opératoire
Pour surveiller le bon fonctionnement des reins, améliorer l'étanchéité de la suture et pour vous éviter d'avoir des difficultés urinaires au réveil, une sonde urinaire est mise en place pendant l'anesthésie. Elle est rarement responsable d'un inconfort.
La douleur liée à l'intervention relève de médicaments antalgiques administrés régulièrement. Un cathéter peut être placé dans la cicatrice pour diminuer les douleurs des premières heures.
Le moment de l'ablation du ou des drains et de la sonde vésicale est variable et défini par le chirurgien.
L'hospitalisation dure environ de trois à sept jours et une convalescence de quelques semaines peut être nécessaire. Vous discuterez avec votre chirurgien de la date de reprise des activités et du suivi après l'opération.
Le suivi dont vous ferez l'objet après l'intervention répond à trois objectifs :
• Vérifier l'absence de récidive en cas de tumeur cancéreuse.
• Surveiller le fonctionnement des reins.
• Détecter d'éventuelles complications.
Lors de la consultation post-opératoire, votre urologue vous informe du résultat de l'analyse microscopique du prélèvement et en cas de cancer, du stade et du pronostic de votre maladie. L'ensemble de ces éléments conditionne la fréquence et les modalités de la surveillance clinique associée à des examens biologiques et radiologiques.

Risques et complications
Dans la majorité des cas, l'intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :
• Certaines complications sont liées à votre état général et à l'anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste ou le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l'intervention sont rares, mais possibles :


Pendant le geste opératoire :
Blessure des organes de voisinage, incluant l'intestin grêle et le colon, justifiant leur réparation ou leur ablation.
Blessure vasculaire responsable d'un saignement, pouvant nécessiter une transfusion de sang ou un geste chirurgical complémentaire. Cette complication rare peut directement mettre en jeu le pronostic vital.
Dans certaines situations, principalement en cas de cancer de l'uretère, il peut être nécessaire d'agrandir l'incision sur l'ensemble de l'abdomen ou de renoncer à l'intervention. Exceptionnellement, des conditions loco-régionales difficiles peuvent empêcher de rétablir la continuité urinaire justifiant l'ablation complète du rein et de l'uretère ou le recours à des techniques chirurgicales complexes utilisant l'intestin.
• 
Dans les suites post-opératoires précoces :
Saignement pouvant nécessiter un geste complémentaire : embolisation (oblitération du vaisseau sanguin sous contrôle radiologique) ou reprise chirurgicale.
Problèmes cardio-vasculaires ou liés à l'anesthésie nécessitant une prise en charge dans un service de soins intensifs. Les causes les plus fréquentes sont les infections pulmonaires, les embolies pulmonaires, les accidents vasculaires cérébraux, les phlébites, les infarctus du myocarde dont les formes les plus sévères peuvent aboutir au décès.

Infections plus ou moins sévères :
Infection urinaire relevant d'un traitement antibiotique.
Infection générale avec septicémie pouvant nécessiter des soins intensifs.
Infection de la paroi et de la cicatrice pouvant justifier des soins locaux.

Fistule urinaire par mauvaise cicatrisation de la suture. Cette complication peut imposer de garder la sonde vésicale plus longuement ou entrainer une reprise chirurgicale.

Complications digestives :
Retard à la reprise du transit intestinal ou véritable occlusion.
Eviscération nécessitant habituellement une ré-intervention.
Ulcère de l'estomac relevant le plus souvent d'un traitement médical prolongé.

Possibilité de recours au rein artificiel (dialyse). Ce risque dépend du fonctionnement de l'autre rein, de votre fonction rénale globale, de vos antécédents médicaux et des difficultés du geste chirurgical. Votre urologue vous a exposé votre situation par rapport à ce risque.


Risques à distance 
Récidive ou survenue d'un rétrécissement de l'uretère nécessitant des interventions ultérieures.
Lorsque l'uretère est directement réimplanté dans la vessie, un reflux d'urines dans le rein lors de la miction peut apparaître et entraîner des infections urinaires récidivantes, voire une destruction du rein.
Comme dans toute intervention abdominale, des brides intra-abdominales peuvent survenir et entraîner des troubles digestifs.
Déformations de la paroi de l'abdomen au niveau de l'incision pouvant apparaître ou s'aggraver avec le temps. Il peut s'agir d'une déhiscence des muscles de l'abdomen, ou d'une hypotonie (diminution du tonus musculaire) séquellaire de l'intervention.
Collections liquidiennes ou abcès pouvant nécessiter un drainage plusieurs semaines après l'intervention.
Troubles de la sensibilité cutanée pouvant apparaître le long ou en dessous de la cicatrice.
Problèmes cutanés ou neurologiques liés à votre position sur la table d'opération ou à l'alitement prolongés pouvant entraîner des séquelles et une prise en charge à long terme.
Le risque de recours définitif au rein artificiel (dialyse) est rare, mais dépendant de votre condition médicale préexistante à l'intervention.
Récidive de la maladie sur le site d'exérèse de la tumeur, dans un autre segment de l'uretère, dans les tissus de voisinage ou sur la cicatrice.