RESECTION ANASTOMOSE STENOSE DE L'URETRE

L'intervention qui vous est proposée s'appelle la résection / anastomose d'une sténose de l'urètre.

Rappel anatomique
La vessie est le réservoir dans lequel l'urine provenant des reins est stockée avant d'être évacuée lors de la miction.
La prostate est une glande située sous la vessie. Pour sortir de la vessie, l'urine doit passer à travers la prostate, par le canal de l'urètre.
L'urètre est le canal par lequel les urines sont expulsées de la vessie.
Figure 1. Anatomie

Sténose de l'urètre
Votre vessie ne se vide pas correctement par voie naturelle en raison d'un obstacle situé au niveau de l'urètre : sténose ou rétrécissement de l'urètre. Il est nécessaire de traiter cette sténose pour éviter des complications comme une infection urinaire ou un blocage (rétention) ou encore la dégradation du fonctionnement de la vessie et des reins.

Principe de l'intervention
La résection- anastomose d'une sténose de l'urètre consiste à enlever chirurgicalement la partie rétrécie du canal de l'urètre, puis à le réparer en le suturant bout à bout. Une fois la cicatrisation obtenue, cette intervention permet aux urines de s'écouler librement par le canal de l'urètre.

Y a-t-il d'autres possibilités de traitement ?
Les autres traitements possibles sont :
• L'incision endoscopique de la sténose par voie naturelle, trans-urétrale : urétrotomie interne. Ce geste moins invasif ne peut pas toujours être réalisé suivant la localisation de la sténose et il expose à un risque de récidive. En cas d'échec, il n'est pas toujours possible de renouveler ce type de traitement.
• La pose d'un stent urétral peut permettre d'éviter la récidive dans certaines situations, mais le stent doit habituellement être remplacé et ne représente pas une solution définitive.
• La pose d'une sonde urinaire à demeure peut permettre l'écoulement de l'urine, mais elle expose à un certain degré d'inconfort et à des risques de complication.

Préparation à l'intervention
Une analyse d'urines est réalisée avant l'intervention pour en vérifier la stérilité ou traiter une éventuelle infection. Une infection urinaire non traitée conduit à différer la date de votre opération. Il peut également être décidé de réaliser un bilan sanguin général.
L'intervention nécessite une hospitalisation de quelques jours. Sous certaines conditions, une hospitalisation ambulatoire peut vous être proposée.
Une antibio-prophylaxie est réalisée, suivant le protocole établi.

Technique opératoire
Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale.
Une incision chirurgicale est pratiquée en regard du canal urinaire, à hauteur de la sténose. La zone du rétrécissement du canal urinaire est repérée avant de procéder à son ablation. Un examen endoscopique avec camera peut être pratiqué pour bien visualiser la zone rétrécie. La totalité de la zone rétrécie est retirée, puis le canal urinaire est réparé par rapprochement et suture des extrémités sectionnées.
Une sonde urinaire est mise en place pour permettre la cicatrisation de la suture. Un cysto-cathéter sus-pubien peut être posé en attendant que vous uriniez de nouveau normalement par les voies naturelles.

Suites habituelles
Un traitement antalgique est prescrit si besoin. Un traitement anti-coagulant peut être nécessaire en fonction de vos antécédents pour éviter une thrombose des veines des membres inférieurs (phlébite).
La sonde urinaire est conservée de quelques jours à quelques semaines suivant les cas. Si un cysto-cathéter sus-pubien a été mis en place, il est retiré dès que la vidange vésicale est satisfaisante.
Il n'y a pas de soin infirmier à prévoir. Des ordonnances peuvent vous être remises pour des examens complémentaires à réaliser avant la consultation de suivi. Un courrier est adressé à votre médecin traitant pour le tenir informé de votre état de santé.
La reprise de vos activités est habituellement rapide. Les rapports sexuels sont autorisés suivant les recommandations de votre chirurgien.
La consultation post opératoire intervient de 1 à 3 mois après l'intervention. Le suivi consiste à évaluer l'amélioration de vos symptomes urinaires et la bonne qualité de la vidange vésicale.
Vous devrez réaliser une analyse d'urine à la recherche d'une infection, et éventuellement une échographie avec mesure du résidu post-mictionnel. Le suivi varie selon l'évolution du rétrécissement.

Risques et complications
Dans la majorité des cas, l'intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :
• Certaines complications sont liées à votre état général et à l'anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste ou le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l'intervention sont rares, mais possibles :
L'infection urinaire est la complication la plus fréquente. Elle conduit votre urologue à vous prescrire un traitement antibiotique et à vérifier que votre vessie se vide correctement. Si vous avez de la fièvre ou des brûlures urinaires, vous devez contacter rapidement votre médecin traitant ou votre urologue.
L'infection de la cicatrice est possible. Elle peut se manifester par des douleurs, par l'apparition de fièvre, plusieurs jours après l'intervention et elle peut nécessiter d'allonger la durée des soins infirmiers ou de procéder à une ré-intervention.
Vous pouvez constater un saignement par l'urètre appelé urétrorragie. S'il devait se prolonger ou s'il est associé à des difficultés d'évacuation des urines en raison de caillots, contactez votre urologue.
Rarement, un hématome et un « gonflement » des organes génitaux peuvent survenir.
Une fuite d'urine peut se produire au niveau de la suture du canal urinaire, se traduisant par un écoulement d'urine dans le pansement. Elle peut nécessiter soit le maintien prolongé de la sonde urinaire soit une reprise chirurgicale.
En fonction de la localisation de la sténose, il est également possible que le sphincter urinaire soit altéré pendant l'intervention et qu'une incontinence urinaire apparaisse après l'ablation de la sonde.
Des problèmes d'érection peuvent également survenir. Ils sont rares.
Lorsque la sténose de l'urètre est longue, son ablation peut conduire à un rétrécissement ou à une déviation de la verge lors de l'érection.
Malgré la résection correcte de la sténose, une récidive est possible.

REIMPLANTATION URETERALE SUR VESSIE PSOIQUE

L'intervention proposée a pour objectif de permettre le rétablissement de la perméabilité d'un uretère altéré ou comprimé dans sa portion pelvienne (1/3 inférieur).

L'organe
Le rein est un organe qui joue le rôle d'un filtre participant à l'épuration du sang et à l'élimination des déchets de l'organisme. Les reins sont habituellement au nombre de deux. L'urine fabriquée par les reins est drainée par les uretères vers la vessie où elle est stockée entre deux mictions. La vessie est l'organe qui stocke les urines entre chaque miction (action d'uriner).

Principe de l'intervention
Le canal de l'uretère peut être altéré ou comprimé pour plusieurs raisons (compression extérieure, calcul, rétrécissement après un traumatisme, fistule...).
Le plus souvent, un traitement par voie endoscopique peut permettre de régler le problème. Dans des cas particuliers, notamment après échec d'un traitement endoscopique ou lorsque la zone rétrécie est longue, on a recours à la réimplantation de l'uretère dans la vessie.

Existe-t-il d'autres options ?
Le traitement du rétrécissement de l'uretère peut se faire par voie endoscopique si le rétrécissement est court. Il est parfois possible de supprimer la zone rétrécie et de suturer l'uretère sur lui même si le rétrécissement est plus court que prévu.
Dans des situations très particulières, on peut décider de faire une néphrectomie (ablation du rein) plutôt que de tenter une réparation de l'uretère.
La stratégie thérapeutique pour la prise en charge de ce type de situation rare est difficile à définir et il est parfois nécessaire pour le chirurgien de s'adapter pendant l'opération.

Préparation à l'intervention
Le bilan demandé avant l'intervention peut varier suivant les circonstances particulières à votre cas.
Il peut être utile de faire une exploration sous anesthésie pour estimer la longueur du rétrécissement par endoscopie (urétéroscopie) ou radiologie (urétéro pyélographie rétrograde). Il peut être nécessaire de laisser une sonde en place (double J). Si cela n'a pas été possible, un drain peut être positionné dans le rein à travers la paroi lombaire (néphrostomie) jusqu'à l'intervention.
Une analyse d'urines est réalisée avant l'intervention pour en vérifier la stérilité ou traiter une éventuelle infection. Une infection urinaire non traitée conduit à différer la date de votre opération. Un bilan sanguin est réalisé avant l'intervention. En prévention d'une infection, une antibioprophylaxie peut être réalisée.
Une consultation de pré-anesthésie est nécessaire avant l'intervention. La prévention des phlébites est prévue avec l'anesthésiste et le chirurgien de même que l'adaptation de médicaments anti coagulants ou anti agrégants (aspirine, anti-vitamine K).

Technique opératoire
L'intervention a lieu sous anesthésie générale.
La voie d'abord est le plus souvent par chirurgie classique, soit une incision médiane, soit une incision latérale sur l'abdomen. Il est parfois possible de faire cette chirurgie par laparoscopie.
L'intervention consiste à :
• Libérer le canal de l'uretère rétréci et le sectionner au dessus du rétrecissement.
• Libérer la vessie et la faire monter sur le coté où l'uretère a été libéré.
• Fixer la vessie à la paroi de façon à ce qu'elle reste en place définitivement.
• Implanter l'uretère à l'intérieur de la vessie en créant un mécanisme permettant d'éviter le reflux d'urine vers le rein concerné.
Une sonde interne est habituellement mise en place, soit sonde double J qui peut être maintenue pour une longue période , soit sonde urétérale simple , extériorisée par la paroi et retirée dans les jours suivant l'opération. La vessie est refermée et une sonde urétro-vésicale est posée. Le site de l'opération est drainé par un ou plusieurs drains sortant de l'abdomen.
Figure 1. Technique de la vessie psoique

Durée prévisible
La durée d'hospitalisation peut varier notamment suivant la cause du rétrécissement, les conditions de l'intervention et des suites opératoires (entre 3 et 10 jours en moyenne).

Suites habituelles
La douleur dépend du type de voie d'abord. Un traitement antalgique est adapté si besoin.
Le drain du site de l'opération est retiré de 1 à 3 jours après l'intervention. Le délai pour la sonde urinaire est variable, il est décidé au cas par cas par votre chirurgien. Parfois, des caillots sanguins se forment dans la vessie, nécessitant de les retirer avec une seringue. La sonde urétérale peut être laissée de quelques jours, si elle sort à l'extérieur de l'abdomen, à quelques semaines pour une sonde double J.
Un traitement anti-coagulant est prescrit en postopératoire pour prévenir le risque de phlébite.
Une analyse d'urine peut être prévue à l'ablation de la sonde ou quelques jours plus tard pour vérifier l'absence d'infection.
En cas d'ablation d'un segment d'uretère, un examen est demandé pour analyse au microscope. Votre chirurgien vous expliquera après réception de l'analyse si d'autres examens sont nécessaires.

Retour à domicile
Vous recevez des ordonnances de sortie. Elles comporteront le plus souvent :
• Un traitement contre la douleur
• Un traitement antibiotique en cas d'infection urinaire
• Une prévention des phlébites
• Une ordonnance de soins infirmiers de la cicatrice et d'ablation des fils ou des agrafes
• Des examens biologiques variables suivant votre évolution durant le séjour
La reprise de l'activité doit être progressive. Elle dépend du type de chirurgie.
La consultation post opératoire est programmée dans les semaines qui suivent l'intervention. Elle permet de vérifier l'absence de signe infectieux. Une échographie rénale peut permettre de s'assurer de l'absence de dilatation du rein du côté opéré. Un suivi à distance de l'intervention est envisagé avec votre médecin traitant.

Risques et complications
Dans la majorité des cas, l'intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :
• Certaines complications sont liées à votre état général et à l'anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste ou le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l'intervention sont rares, mais possibles :


Pendant l'opération :
La réparation de l'uretère peut ne pas être possible et le chirurgien peut être amené à vous enlever le rein.
Durant la chirurgie, l'opérateur peut, du fait de difficultés locales être amené à réparer des lésions des vaisseaux ou de l'intestin.
• 
Complications post opératoires précoces :
Les sutures de la vessie ou de l'uretère peuvent ne pas être parfaitement étanches dans les jours suivant l'intervention, amenant un écoulement d'urine dans les drains. Ce problème est en général progressivement réglé par la cicatrisation naturelle.
Lors du retrait de la sonde qui draine l'uretère, il est parfois possible qu'une obstruction liée à l'inflammation de l'uretère se produise. Il peut alors être nécessaire, de façon transitoire, de mettre un drain dans votre rein à travers la paroi lombaire (néphrostomie) ou par voie endoscopique (sonde double J).
La cicatrisation de la peau peut parfois être retardée.
Une collection liquidienne (sang, urine) ne s'évacuant correctement par les drains mis en place peut nécessiter une reprise chirurgicale.
Comme pour toute chirurgie abdominale, un retard à la reprise du transit, voire une occlusion nécessitant une réintervention, peuvent survenir dans les jours qui suivent la chirurgie.
• 
Complications tardives :
Un reflux d'urine peut apparaitre, témoignant d'une défaillance du mécanisme anti-reflux. Il peut favoriser des infections urinaires hautes (pyélonéphrite) et nécessiter une prise en charge spécifique.
Le rétrécissement de l'uretère peut se reproduire, pouvant nécessiter une nouvelle intervention.

REPARATION CHIRURGICAL D'UNE FRACTURE DES CORPS CAVERNEUX

L'objectif de cette intervention est de réparer les lésions des tissus du pénis, survenues lors d'un traumatisme.

Pourquoi cette intervention ?
Le Pénis est l'organe de la copulation (rapport sexuel) et de la miction. Il est constitué de deux corps caverneux et d'un corps spongieux entourant l'urètre (canal à travers lequel s'écoule l'urine) et qui se termine par le gland.
Les corps caverneux sont recouverts d'une membrane épaisse, l'albuginée. Le pénis est recouvert d'une peau (le fourreau) qui se termine par un repli qui recouvre le gland (le prépuce). L'innervation et la vascularisation du pénis sont assurées par des artères et des nerfs qui se trouvent le long de la face dorsale (face visible par l'homme lorsque le pénis est flaccide).
La fracture des corps érectiles du pénis peut survenir lors d'un rapport sexuel ou lors d'une manipulation (torsion) du pénis en érection. Elle réalise une plaie de l'albuginée d'un ou des deux corps caverneux, voire parfois du corps spongieux et de l'urètre.

Principe de l'intervention
Il s'agit de réparer, en urgence relative (dans les 24 heures suivant le traumatisme), les tissus lésés par le traumatisme, en réalisant la réparation de la lésion par une suture.

Existe-t-il d'autres possibilités ?
Certains traumatismes du pénis ne nécessitent pas d'intervention chirurgicale. Une simple surveillance, associée à des soins locaux (glace, pansement compressif) peut parfois suffire.

Préparation à l'intervention
L'admission se fait le plus souvent en urgence et la prise en charge chirurgicale est organisée dans les 24 heures qui suivent sauf cas particulier.
Comme pour toute intervention chirurgicale, une consultation d'anesthésie pré-opératoire est nécessaire.
Le type d'anesthésie (rachianesthésie ou anesthésie générale) est choisi par le médecin anesthésiste en fonction de critères médicaux.
Des examens complémentaires sont parfois nécessaires pour préciser la localisation d'une éventuelle fracture du corps caverneux.
Figure 1. Anatomie

Technique opératoire
L'incision cutanée est réalisée, en général, quelques millimètres en arrière du gland de façon circulaire afin de décoller la peau du pénis des corps caverneux. Dans certains cas, une incision élective en regard de la fracture peut être retenue par le chirurgien.
Une suture des tissus lésés est réalisée. La peau est fermée en utilisant des fils résorbables. Une circoncision (ablation du prépuce) peut parfois être proposée afin d'éviter des complications liées à l'œdème postopératoire.
Un drainage peut être laissé en place 24 h ainsi qu'un pansement autour du pénis.
Une sonde vésicale peut être posée pour 24h après l'intervention ou plus longtemps dans le cas rare de lésion urétrale.

Suites habituelles
L'hospitalisation est en moyenne de 1 à 3 jours.
Le retrait des pansements, drains et sondes s'effectue habituellement le lendemain de l'intervention et le retour à domicile peut s'effectuer après vérification de l'état local et un premier soin de cicatrice.
Des antalgiques et des soins à domicile sont prescrits à la sortie.
Le patient doit éviter toute activité sexuelle en érection pendant 6 semaines après l'intervention afin de permettre la cicatrisation.
La convalescence et l'arrêt de travail sont adaptés au métier que vous exercez.
Une consultation de contrôle avec votre urologue est prévue quelques semaines après l'intervention afin de vérifier la qualité de la cicatrisation.

Risques et complications
Dans la majorité des cas, l'intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :
• Certaines complications sont liées à votre état général et à l'anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste ou le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l'intervention sont rares, mais possibles :
Habituels (> 1 sur 10)
• Diminution de longueur et/ou de la largeur de la verge à l'état flaccide et/ou érectile.
• Perception de nodules sous la peau du pénis liés à la présence de fils non résorbables.
• Phimosis et paraphimosis nécessitant éventuellement une reprise chirurgicale.
• Insatisfaction possible du résultat cosmétique ou fonctionnel.
Occasionnels (entre 1 sur 10 et 1 sur 50)
• Complications locales (hématome, infection pouvant aller jusqu'à une reprise chirurgicale et une prise en charge médicale spécifique).
• Infection urinaire post-opératoire et rétention d'urine.
• Troubles de la sensibilité et/ou de la vascularisation du pénis, transitoires ou définitifs.
• Troubles sexuels secondaires (douleurs lors de l'activité sexuelle, troubles de l'érection et/ou troubles de l'éjaculation et/ou de l'orgasme) pouvant nécessiter une prise en charge spécifique.
• Apparition d'une courbure du pénis en érection.
Les évènements qui doivent vous amener à contacter le service d'urologie ou le service d'urgences ou à consulter votre médecin généraliste ou votre urologue sont l'aggravation de la douleur, un écoulement par la cicatrice, le gonflement (œdème, hématome) du pénis ou la fièvre .

REFLUX VESICO URETERAL DE L'ADULTE

L'intervention, qui vous est proposée a pour objectif de corriger le reflux d'urine de la vessie vers le rein et d'en supprimer les complications.

Pourquoi cette intervention ?
Le reflux vésico-urétéral se définit par le passage à contre-courant de l'urine vésicale dans l'uretère (le canal urinaire situé entre le rein et la vessie) et parfois dans le rein. La sévérité du reflux est déterminée par le niveau en hauteur du reflux lors de la miction ainsi que par les complications qu'il entraîne.
Normalement, lorsque la vessie se remplit, puis se vide, les urines ne peuvent pas refluer vers l'uretère, du fait d'un mécanisme anatomique anti-reflux. La malformation de l'implantation de l'uretère dans la vessie supprime ce mécanisme anti-reflux.
Figure 1. Implantation normale de l'uretère dans la vessie

Le reflux vésico-urétéral augmente le risque d'infection du rein et peut entraîner la destruction du rein.

Principe de l'intervention
L'intervention consiste à remodeler l'implantation de l'uretère dans la vessie en injectant un implant dans la paroi vésicale. Cette modification restaure un mécanisme anti-reflux.

Y a-t-il d'autres possibilités ?
• Le traitement médical par des antibiotiques à faible dose administrés pendant plusieurs mois (dit « antibio-prophylaxie ») permet de limiter le risque d'infection urinaire et donc d'infection du rein. Néanmoins, il ne traite pas le reflux lui-même, et contrairement à ce qui peut être observé chez l'enfant avec la croissance, il n'y a pas de disparition spontanée du reflux à attendre chez l'adulte.
• Le traitement chirurgical par création d'un anti-reflux après ouverture de la vessie et dissection de l'extrémité d'un ou des deux uretères.

Préparation à l'intervention
Comme pour toute intervention chirurgicale, une consultation d'anesthésie pré-opératoire est nécessaire quelques jours avant l'opération.
Une analyse d'urines est réalisée avant l'intervention pour en vérifier la stérilité ou traiter une éventuelle infection. Une infection urinaire non traitée peut conduire à différer la date de votre opération. Vous recevrez une dose d'antibiotique au début de l'intervention, en prévention d'une infection urinaire (antibioprophylaxie).

Technique opératoire
L'intervention est menée sous anesthésie générale ou loco-régionale, en utilisant un cystoscope introduit dans la vessie par l'urètre et porteur d'une optique munie d'une caméra. Elle consiste à repérer le méat de l'uretère, c'est à dire son abouchement dans la vessie, et à y injecter un implant sous la muqueuse. Le volume de l'implant remodèle la jonction urétéro-vésicale, traitant ainsi le reflux. Cet implant est le plus souvent du Macroplastique® ou du Deflux®.
Figure 2. Ponction sous-uretérale

Noter la position de l'aiguille par rapport au méat (A) dans un axe parallèle à celui de l'uretère (B) et ne dépassant pas les couches musculaires de la vessie (C).
Figure 3. Injection de l'Implant

Noter l'apparition d'un petit monticule (A) avec en fin d'injection surélévation du méat urétéral (B). Le bio-matériau a modifié la jonction urétéro-vésicale mais ne s'est pas échappé au-delà du muscle vésical (C).
D'après KAPLAN.

Suites habituelles
Si une sonde vésicale a été mise en place à la fin de l'intervention, elle est généralement retirée dans les 24 heures.
Vous pouvez ressentir une irritation du canal urinaire dans les heures ou les jours qui suivent l'intervention et un traitement contre la douleur peut être prescrit si besoin.
Les urines peuvent être rosées plusieurs jours après l'intervention.
Un traitement anti-coagulant n'est pas nécessaire si votre hospitalisation est courte et si vous ne présentez pas de risque spécifique de phlébite.
L'hospitalisation dure généralement 1 à 2 jours.
Une consultation de contrôle avec votre urologue est prévue quelques semaines après l'intervention.

Risques et complications
Dans la majorité des cas, l'intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :
• Certaines complications sont liées à votre état général et à l'anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste ou le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l'intervention sont rares, mais possibles :


Pendant le geste opératoire :
Difficulté de positionnement de l'implant.
Plaie vésicale pouvant causer une hémorragie .
• 
Dans les suites post-opératoires immédiates :
Hémorragie vésicale pouvant nécessiter la mise en place d'une sonde vésicale ou une nouvelle opération en urgence.

Risque d'infection urinaire.
• 
Risques à distance :
Rétrécissement (sténose) de l'uretère pouvant justifier une nouvelle intervention.
Récidive du reflux de l'ordre de 20%.